门诊病历书写规范.ppt
门诊病历书写规范门诊病历书写规范 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院医院竞争力医院竞争力医疗质量，永恒不变的话题医疗质量，永恒不变的话题医生工作站医生工作站进院进院出院出院就诊检查、治疗门诊医疗文书门诊医疗文书门（急）诊病历书写基本要求门（急）诊病历书写基本要求1.门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、辅主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。的重要依据。2.门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。4.门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使用不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。蓝或黑色油水的圆珠笔。门（急）诊病历书写基本要求门（急）诊病历书写基本要求5.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。6.病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7.书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签并在修改处签属名字和时间。属名字和时间。8.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。门（急）诊病历书写分类门（急）诊病历书写分类首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。名。复诊记录复诊记录患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用避免用“病情同前病情同前”字样字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊诊断改变者则需写诊断。断。对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。诊或收住院治疗。留观记录留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。抢救患者病历记录抢救患者病历记录对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；检验结果、参与抢救医师的意见等；应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；会诊抢救意见并签名；记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。死亡患者病历记录说明死亡患者病历记录说明对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。门急诊病历重点要求门急诊病历重点要求一般项目一般项目一般项目一般项目病史采集病史采集病史采集病史采集体格检查体格检查体格检查体格检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查诊断诊断诊断诊断处理处理处理处理一般项目一般项目一般项目一般项目门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名敏史一栏，且注明时间并签名。病史采集病史采集病史采集病史采集主诉主诉现病史现病史既往史既往史主诉主诉主要症状或体征主要症状或体征+时间时间不超过不超过20字字能产生第一诊断能产生第一诊断现病史现病史简明扼要记录发病情况简明扼要记录发病情况发病时间要与主诉时间相符发病时间要与主诉时间相符主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；法；伴发症状；伴发症状；诊治过程和疗效；诊治过程和疗效；既往史既往史特殊即往病史特殊即往病史与本次病变有关的病史与本次病变有关的病史无特殊需注明无特殊需注明体格检查体格检查体格检查体格检查详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征与本病有鉴别意义的阴性体征辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、病理检查）、结果、有无报告单等。、结果、有无报告单等。诊断诊断诊断诊断按规范书写诊断病名按规范书写诊断病名不用症状代替诊断不用症状代替诊断按主要诊断、次要诊断排列按主要诊断、次要诊断排列未明确诊断，应未明确诊断，应在病名后加在病名后加“？”符号，尽量避免用符号，尽量避免用“待查待查”、“待诊待诊”处理处理处理处理详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；处理过程、处理效果；处理过程、处理效果；药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。处理后注意事项等；处理后注意事项等；签名签名全名；全名；字体清楚，易辨认；字体清楚，易辨认；试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。 医医 疗疗 机机 构构 名名 称称 门门 (急急) 诊诊 病病 历首页历首页 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 民民 族族 婚婚 否否 工作单位（住址）：工作单位（住址）： 职业：职业： 药物过敏史：药物过敏史： 科别：科别： 初、复诊初、复诊 时间：时间： 年年 月月 日日 时时 分分 主诉：主诉： 现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）： 既往史既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）：体检（阳性体征及必要的阴性体征）： 辅助检查结果：辅助检查结果： 初步诊断：初步诊断： 治疗意见：治疗意见： 医师签名医师签名: 共共××页页 第第1页页 医医 疗疗 机机 构构 名名 称称门（急）诊门（急）诊 病病 历历 续续 页页 科别：科别： 初、复诊初、复诊 时间：时间： 年年 月月 日日 时时 分分 共共××页页 第第×页页知情同意书知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书门（急）诊手术知情同意书门（急）诊手术知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书：特殊检查、特殊治疗知情同意书：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；和危险的检查和治疗； 3、临床试验性检查和治疗；、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。知情同意书知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意已与患者谈话，并征得同意”或或“已与患者谈话，已与患者谈话，拒绝行拒绝行××检查（或治疗）检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。检查、治疗或手术登记本上登记。二、处方书写基本规范二、处方书写基本规范1、处方是患者用药凭证的医疗文书，处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医师和执业助须由注册的执业医师和执业助理医师开具。理医师开具。2、患者一般情况、患者一般情况 临床诊断需要写清晰临床诊断需要写清晰,完整完整,并与病历记载相一致。并与病历记载相一致。3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后方、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后方可开具。可开具。4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修应当在修改处签名并注明修改日期。改日期。二、处方书写基本规范二、处方书写基本规范5、药品名称应当使用、药品名称应当使用规范的中文名称规范的中文名称书写，书写，禁用商品名，药品缩写禁用商品名，药品缩写名称或代号名称或代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用不能使用“遵医嘱遵医嘱”、 “自用自用”等含糊不清的用语。等含糊不清的用语。6、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。必要时要注明体重。7、西药和中成药要分别开具处方，液体与药品要分开开具处方，每、西药和中成药要分别开具处方，液体与药品要分开开具处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。二、处方书写基本规范二、处方书写基本规范8、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（重量以（g）、毫克（）、毫克（mg）、微克（）、微克（ug）、纳克（）、纳克（ng）为单位；）为单位；容量以升容量以升(L)、毫升（、毫升（ml）为单位；国际单位（）为单位；国际单位（IU）、单位（）、单位（U）。）。9、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。判定。10、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。处方格式处方格式1.急诊处方笺急诊处方笺2.麻醉、第一类精神药品处方笺麻醉、第一类精神药品处方笺3. 第二类精神药品处方笺第二类精神药品处方笺4. 处方笺（普通处方笺）处方笺（普通处方笺）5. 儿科处方笺儿科处方笺6.医保处方笺医保处方笺费别 自费 公费 保险 其他 急急 诊诊 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称机构名称急诊处方笺急诊处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断断 门门诊诊号号/ /住院号住院号： R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章） 年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费: : 元元 角角 分分 费别 自费 公费 保险 其他 麻麻 、 精精 一一 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称机构名称麻醉、第一类精神药品处方笺麻醉、第一类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： 患者身份证号 代办人姓名 代办人身份证号 R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章） 年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费: 元元 角角 分分 费别 自费 公费 保险 其他 精精 二二 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称机构名称第二类精神药品处方笺第二类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 当当 日日 有有 效效 医 师 年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费: 元元 角角 分分 费别 自费 公费 保险 其他 普普 通通 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称机构名称处处 方方 笺笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章） 年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费: 元元 角角 分分 费别 自费 公费 保险 其他 儿儿 科科 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称机构名称儿科处方笺儿科处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章） 年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费: 元元 角角 分分 医疗证编号 普普 通通 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称机构名称医保处方笺医保处方笺（正/副联） 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： 工作单位 R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章） 年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费: 元元 角角 分分 门诊处方存在的主要问题门诊处方存在的主要问题1、处方超量问题：普通处方超过、处方超量问题：普通处方超过7日量未注明原因及天数，医院日量未注明原因及天数，医院统一规定，处方超量请在临床诊断后注明原因及天数。统一规定，处方超量请在临床诊断后注明原因及天数。2、用法用量书写不清，因药剂人员需要将用法用量填写在交给患、用法用量书写不清，因药剂人员需要将用法用量填写在交给患者的药物清单上，请医师务必将药物用法用量书写正确清楚。者的药物清单上，请医师务必将药物用法用量书写正确清楚。3、个别电子处方医师忘记手写签名。、个别电子处方医师忘记手写签名。4、医师打印出处方后如需修改，请修改后重新打印处方，不要在、医师打印出处方后如需修改，请修改后重新打印处方，不要在原处分上修改或添加药物。原处分上修改或添加药物。5、存在缺项：主要是费别，请医师在费别栏中打印、存在缺项：主要是费别，请医师在费别栏中打印“自费自费”。6、个别电子处方使用英文代号。、个别电子处方使用英文代号。7、普通处方规格数量缺项，主要缺少、普通处方规格数量缺项，主要缺少“片、粒、合、支片、粒、合、支”等数量等数量单位。单位。山东省病历书写基本规范2010年版门（急）诊病历的书写要求及格式初诊病历初诊病历复诊病历复诊病历电子病历电子病历 初诊病历：初诊病历：1.病历书写原则增加了病历书写原则增加了“规范规范”二字，即由二字，即由“病历书写应当客观、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整真实、准确、及时、完整”改为改为“病历书写应当客观、真实、准病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、确、及时、完整、规范规范”。2.门急诊病历不能使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。门急诊病历不能使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。 3.病历记录时间：按病历记录时间：按24小时制记录，危急重症患者记录到分钟。小时制记录，危急重症患者记录到分钟。4.现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期时间、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。本次患病的起病日期时间、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。 5.取消了个人史、家族史。取消了个人史、家族史。6.体格检查：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。体格检查：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。7.诊断或初步诊断：如暂不明确，可在疾病名称后标注诊断或初步诊断：如暂不明确，可在疾病名称后标注“？”。 复诊病历：复诊病历：1.患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。2.法定传染病，应注明疫情报告情况。法定传染病，应注明疫情报告情况。 3.门诊门诊3次不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收入住院诊次不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。 电子病历规范1.打印病历、处方应当按照规定的内容录入并及时打印。打印病历、处方应当按照规定的内容录入并及时打印。2.打印病历、处方必须有医师手写签名。打印病历、处方必须有医师手写签名。3.已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。门诊信息化建设门诊信息化建设电子叫号系统电子叫号系统医生工作医生工作站站门诊电子病历系统门诊电子病历系统LIS电子病历电子病历PACS电子叫号电子叫号医生工作站医生工作站谢谢大家！谢谢大家！
