医学ppt心肌缺血心电图表现
心 肌 缺 血,心电图表现,1典型心绞痛,ST段下移：ST段呈水平型或下垂型下移01mV，持续时间多在15min左右，一般不超过30min。 T波倒置、低平或双向。 Q-T间期延长。 一过性U波倒置。 一过性心律失常。,2变异型心绞痛,ST段抬高02mV，ST段抬高随着症状的缓解而逐渐回到基线。 ST段抬高的导联上T波进一步增高、变尖。 QRS波群时间及室壁激动时间延长，QRS波群振幅增高。 部分患者出现一过性心律失常，以室性早搏多见。,3慢性冠状动脉供血不足,ST段改变：在R波占优势的导联上，ST段 呈水平型或下垂型缺血性下移，ST段压低 >005mV。近似缺血型改变时，ST段下移>0075mV，持续时间>008s，ST段与T波的分界清楚。 T波改变：表现为低平、双向或倒置 Q-T间期延长。 U波 持续性倒置。,(一)心肌梗死,绝大多数(95)的心肌梗死局限于左心室的一定范围。根据梗死部位心肌受损的程度分为3个区域： 中心坏死区； 坏死区周围的损伤区； 最外周的缺血区。,1基本图形,(1)缺血型T波：升支与降支对称；顶端尖耸而呈箭头状；T波由直立(与QRS波群主波方向一致)变为 倒置(与QRS波群主波方向相反)。,(2)损伤型ST段：ST段“弓背向上”抬高超过正常。 (3)坏死型Q波：面对梗死区的导联出现坏死型Q波或Os波，而在背向梗死区的导联则出现增高的R波。“坏死型Q波”：Q波时间004s；Q波电压>同导联R波的14。,2图形演变与分期,(1)早期(超急性期)：巨大高耸T波，以后迅速出现ST段抬高，ST-T也可联成单向曲线，但无坏死型Q波。此期通常持续数小时。 (2)急性期：坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置同时并存。有无坏死型Q波是早期与急性期的区别点。此期持续数日至数周。 (3)近期(亚急性期)：抬高的ST段回复到基线，而坏死型Q波及缺血型T波改变依然存在。ST段是否回到基线是急性期与近期的区别点。此期持续数周至数月。 (4)陈旧期(愈合期)：遗留有坏死型Q波，倒置的T波已恢复正常或长期无变化。,3心肌梗死的定位,(1)前间壁心肌梗死，特征性心电图改变出现在Vl、V2、(Vq)导联； (2)前壁心肌梗死在V3、V4、(V5)导联； (3)侧壁心肌梗死在、aVL、V5、(V6)导联； (4)下壁心肌梗死在、aVF导联； (5)后壁心肌梗死时坏死型Q波出现在V7、V8导联，而对应的Vl、V2导联出现R波增高变宽、ST段压低及T波高尖对称。,相关冠状动脉闭塞的心电图特点,左主干狭窄的心电图特点,类似左前降支近段阻塞的心电图改变，但其V1、V2导联的ST-T改变可能不如左前降支近段阻塞时明显，II、III、aVF导联的ST段下移可能较重 60%出现增宽的QRS波（QRS>0.12s） 对有典型的心肌梗死的症状，同时发生增宽的QRS波伴急性左心功能障碍的患者要高度怀疑有否左主干的急性闭塞,左前降支闭塞的心电图改变,左前降支主要支配左室前壁、前侧壁以及室间隔前2/3，个别还可以绕过心尖支配左室下壁 左前降支闭塞可以出现以下部位心肌梗死：间壁（V1-V2）、前壁（V3-V4）、前间壁（V1-V4）、侧壁（I、aVL、V5-V6）、前侧壁（I、aVL、V3-V6）、高侧壁（I、aVL）、广泛前壁（I、aVL、V1-V6），个别病人还可合并下壁心肌梗死,左前降支在发出第1间隔支近段闭塞时的心电图表现,（1）合并完全性右束支传导阻滞：预后不良的表现，由于右束支由左前降支的间隔支供血，急性前壁心肌梗死的患者当合并新出现的完全性右束支传导阻滞，应高度怀疑是左前降支在发出第1间隔支近段闭塞 （2）aVR导联的ST段抬高：由间隔支闭塞使心室基底部坏死导致，但由于梗死范围较大，可累及左室下侧壁，其镜像性ST段下移可掩盖aVR导联的ST段抬高 （3）V1导联的ST段抬高明显：提示室间隔严重缺血，说明右冠圆锥支较小 （4）V5导联的ST段降低：为前间隔心底部损伤所致ST段抬高的镜像改变 （5）V5-V6导联的小q波消失：提示室间隔发生了梗死,左前降支在发出第1对角支近端闭塞时的心电图表现,主要支配高侧壁，发生闭塞时除前壁外还发生侧壁的坏死，出现I、aVL导联的ST段抬高，特别是aVL导意义最大，如以aVL导有否病理性Q波来判断则准确性增加,左前降支在发出第1间隔支和第1对角支近端（左前降支近端）闭塞时的心电图表现,表现为广泛前壁心肌梗死 其他对此处闭塞诊断最有价值的为III导的ST段降低 aVL导的ST段抬高也提示左前降支近端发生了闭塞 如果以III导的ST段降低的程度大于aVL导的ST段抬高的程度做标准，则诊断左前降支近端闭塞的敏感性、特异性、准确性均大大提高,左前降支在发出第1间隔支和第1对角支远端闭塞时的心电图表现,多表现为局限性前壁 心肌梗死 如果前壁心肌梗死不伴有III导联的ST 段降低，则提示左前降支在发出第1间隔支和第1对角支远端闭塞 有时在以前壁导联ST段抬高为主的同时出现下壁导联的ST 段抬高，出现这种情况多由前降支较大，绕过心尖支配下壁，发生闭塞时同时引起下壁的ST段抬高；由左前降支和右冠同时闭塞的情况临床上很少见,左冠回旋支闭塞的心电图改变,左冠回旋支主要支配左室的后侧壁，约有10%的人左冠回旋支发出后降支支配下壁心肌，故左冠回旋支闭塞多引起后壁心肌梗死，也可引起后侧壁、下壁心肌梗死 在心电图上如果出现正后壁或侧壁心肌梗死的典型改变而不伴有下壁的ST段降低，则可判断为左冠回旋支闭塞 在下壁心肌梗死时，如果有V5、V6、aVL等侧壁导联的ST段抬高，而I导无ST段改变，提示为左冠回旋支闭塞 在下壁心肌梗死时，绝大多数（80%）由右冠闭塞所致，也可以是左冠回旋支闭塞所致，极少数由左冠前降支闭塞所致。当III导的ST段抬高比V3的ST段降低的程度1.2时提示右冠近端闭塞；数值在两者之间，提示在右冠远端闭塞,右冠脉闭塞的心电图改变,右冠脉一般支配左室下壁、室间隔后1/3及右室，少数人也可以支配左室的后侧壁，故右冠急性闭塞可引起相应部位的心肌梗死 右冠从近端发出分支向右室供血，远端血管发配左室下壁，由于右室血管分支较多、心肌耗氧量较小等原因不容易出现梗死，故右冠急性闭塞时多表现为急性下壁心肌梗死 右冠闭塞发生右室梗死可以出现V1-V4导联的ST段抬高，其特点有：一般与下壁梗死同时存在；V3R、V4R导联的ST段抬高及病理性Q波；V1-V4导联的ST段抬高轻微，V2-V4导联很少出现病理性Q波；ST段恢复的顺序是从V1到V4（而前壁梗死为从V4到V1），有时与左前降支闭塞引起的心肌梗死相似。,4无Q波心肌梗死,诊断标准为： 特征性的心前区疼痛持续30分以上； 血清酶的改变符合急性心肌梗死，如肌酸激酶在发病后46h上升，约在20h达高峰，超过正常值高限50以上，并于4872h降至正 ST-T衍变超过24h以上。,心肌酶演变趋势,心电图改变包括：ST段水平下移01mV，伴或不伴T波改ST段上抬，常伴有其后的T波改变T波倒置。,
