心脏性猝死1 余静课件

心 脏 性 猝 死,陇西县中西医结合医院 莫红霖,9/99,1,SCD的概念及病因 SCD相关的临床基础 SCD的急性期治疗 SCD的评估及ICD应用 2010 美国心肺复苏及心血管急救指南更新要点,主要内容,9/99,2,世界卫生组织的定义：猝死发生于出现症状后的一小时内。 心源性猝死（SCD）是指在急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失的，由心脏原因引起的突发不可预料的死亡。 SCD 在瞬间发生，绝大多数人由于脑供血不足在数秒到几分钟内发生意识丧失。 大部分SCD患者被发现患有潜在的心脏疾病。,9/99,3,全球每年约300多万人发生SCD，存活率<1%。 美国每年40 50万人发生SCD，存活率5%。 中国SCD的总人数约为54.4万/年。 2/3 的SCD发生在院外。 SCD具有较高的复发风险。,9/99,4,心脏性猝死,Adapted from Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001. * ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes,SCD原因,9/99,6,SCD相关的心律失常,室速 62%,心动过缓 17%,尖端扭转型 室速 13%,原发性 室颤 8%,Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,9/99,9,猝死的发生率与年龄的关系,一项随访了38年的Framingham心脏研究课题提示，男性与女性每年猝死的发生率均随年龄增长而增高。然而，在每个相同年龄段男性的猝死率明显要高于女性。,Am Heart J 1998; 136:205,1. 心肌缺血和心肌梗死 急性心肌梗死后2448小时内，约有15% 发生室颤的风险，但在接下来的几天，室颤的发生率仅有3%左右。 当急性心梗诱发室颤时，在猝死发生前数分钟至数小时可出现心梗症状；超过80%的室颤发作发生在心梗后6小时以内。,9/99,10,SCD相关的临床基础,SCD相关的临床基础,Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.,LVEF,% SCD Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,2. 充血性心力衰竭 充血性心力衰竭增加了人群SCD总的发生率和死亡率，LVEF越低，SCD发生率越高。,9/99,12,SCD与充血性心力衰竭的关系,Framingham心脏研究随访38年，CHF显著的增加了人群中SCD发生率和总体死亡率。 *P <0.001.,猝死风险: GISSI-2试验，室性早搏与SCD,不伴有左室功能不全的患者,9/99,13,伴有左室功能不全的患者,No PVBs 1-10 PVBs/h > 10 PVBs/h,0.86,A,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,p log-rank 0.002,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,B,p log-rank 0.0001,0.86,3. 左心室肥厚 高血压伴左心室肥厚增加SCD的发生风险。 研究发现，高血压合并左心室肥厚的患者, 冠脉疾病不明显，但SCD的风险增大。 左室肥厚是SCD的独立的危险因素。,9/99,14,SCD相关的临床基础,4. 原发性心电异常Brugada综合征心电图异常是Brugada综合征的特点，包括右束支传导阻滞和V1至V3导联ST段抬高。,9/99,15,SCD相关的临床基础,家族史 SCD具有明显的家族聚集性。 基因异常 与猝死相关的基因缺失位点位于常染色体1p1-1q1。 若患者持续存在心脏传导异常或窦性心动过缓,有症状, 则需行起搏治疗。 猝死一般发生于年龄>30岁且未采取起搏治疗的患者。,9/99,16,SCD相关的临床基础,5. 心脏震荡 年轻的运动员或学生被一些物体（如，棒球，冰球甚至拳头）撞击心前区。一项调查指出，复极时，在高T波出现前对动物模型进行低能量胸壁击打，可能诱导室颤。,9/99,17,SCD相关的临床基础,初始心律失常为心脏停搏, 复苏成功的可能性极低，若复苏在院外进行，只有 10%的患者得以幸存，并住院治疗。 若初始心律失常为持续性室速，复苏的结局相对较好。（存活率为65% 70%) 约25%室颤患者可康复出院，绝大多数此类患者为AMI。 无脉电活动导致的SCD，复苏后结局较差。,9/99,18,复苏结局,9/99,19,院内死亡原因,除开始实施CPR的时间较迟外，仍有很多其他因素与不良CPR复苏结局相关。,癌症或阿尔茨海默症 具有超过2 种慢性病病史 具有心脏疾病史,9/99,20,与复苏结局相关的因素,缺乏基本生命体征 败血症 初始心律失常为心脏停搏或无脉电活动 CPR持续时间>5分钟 脑血管意外伴严重神经损伤,唯一有效的终止室颤的方法为：使用200-400J 能量经胸壁行非同步除颤。 首次除颤能否成功主要取决于心律失常的持续时间及除颤是否及时。 当室颤持续时间短至数分钟甚至数秒时，治疗的成功率较高。,9/99,21,SCD患者的急性期治疗,胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作，减少心律失常死亡和总死亡率 ，可以减少心衰病人的死亡率。 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选。,药物：乙胺碘呋酮,9/99,22,应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速/室颤。胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次静注） 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷,药物：乙胺碘呋酮,9/99,23,静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定 静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间 与口服胺碘酮叠加 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加,药物：乙胺碘呋酮,9/99,24,静脉胺碘酮的剂量 300mg静脉推(稀释于5%GS 20-30ml)，对于复发或顽固性VF/VT在3-5分钟内另给150mg静脉推，继之1mg/min 静点6小时，然后0.5mg/min维持24小时。 静脉胺碘酮的总剂量一般认为1200mg/d比较合适 我们在临床实践中最大剂量不超过2000mg，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用 病情需要，严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。,药物：乙胺碘呋酮,9/99,25,关于顽固室速/室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因 应确定是否用足了剂量。如无明确的副作用，应该坚持使用，只有达到了一定的量后才能有效。 考虑联合用药，联合使用利多卡因，美西律等。与-阻滞剂联合：艾司洛尔，阿替洛尔，比索洛尔，美托洛尔。,药物：乙胺碘呋酮,9/99,26,静脉注射胺碘酮 ARREST试验 (院外使用胺碘酮对顽固性持续性室速进行复苏) 随机选择504名由室颤或无脉室速引起的心脏停搏患者，在进行至少3次电除颤后仍未复苏。此时分别给予300mg胺碘酮静脉注射或安慰剂治疗。 胺碘酮治疗组院内生存率明显较高。（44%:，35%） 给药时间为院内存活率的独立预测因子；越快的给予药物治疗，治疗预后越好。 超过50%的患者出院后并未发现神经功能的损伤。,9/99,27,SCD患者的急性期治疗,急诊心律失常处理程序,评估应在复苏后立即开始。 明确所有可导致SCD发生的诱发因素并加以治疗，以预防复发。 询问患者或/和家属既往有无相关心脏病史，既往服药史（尤其是抗心律失常药物，利尿剂或地高辛等）及相关前驱症状。,9/99,29,SCD幸存者的评估,电解质紊乱 任何可逆性代谢紊乱均应及时进行纠正，尤其是低钾血症及低镁血症。这两种代谢紊乱都可能诱发室速。 抗心律失常药物 只要条件允许，在采取任何诊断性治疗之前就应停止使用抗心律失常药物。,9/99,30,诱因评估,使用违禁药品（如，可卡因）可直接导致心律失常或者引起冠状动脉痉挛和缺血。后天获得(如，药物或电解质紊乱）或先天遗传的长QT间期,9/99,31,诱因评估,心脏评估最基本的方法是为患者进行全面的心脏检查，从而明确有无潜在性心脏病及其性质和程度。 左心室功能和冠脉的结构需要被评估。一般可以通过体格检查、超声心动图及心脏导管检查来进行监测。如果条件允许，还可以采用心肌活检技术。 由心肌抑顿引起的左心室功能紊乱可能会导致心脏停搏，左心室功能的基线评估应在复苏后48小时内进行。,9/99,32,心脏评估,SCD的评估和治疗有多种不同途径。 包含全面的评估心律失常，明确基线类型、频率及心室异位的复发性和可诱导的室速。 使用48小时非侵入性动态监测，运动试验及侵入性电生理检查。,9/99,33,心律失常评估,治疗原则,药物治疗 电生理检查指导 无创检查指导 经验性用抗心律失常药物,器械治疗 ICD 射频消融术 起搏器,心肌梗死所致LVEF<35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级，IA适应症。 2. NYHA II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者，IB适应症。 3. 心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I级患者，IA适应症。 4. 心肌梗死所致非持续性室速，LVEF<40%，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速，IB适应症。 植入ICD，应充分尊重患者本人的意愿,2008年ACC/AHA/HRS公布的新指南 因室性心律失常致的SCD，植入ICD（SCD的二级预防,9/99,35,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,9/99,36,9/99,37,由旁观者进行初级CPR可改善复苏结局,进行初级心肺复苏的患者出院后存活的百分比明显较高,www.themegallery.com,继续强调实施高质量心肺复苏,按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约” 100 次 成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米） 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从 A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为 C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）,www.themegallery.com,继续强调实施高质量心肺复苏,对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压通气比率建议值 (30:2) 并未更改 仍然建议以大约每秒钟 1 次的速率进行人工呼吸 实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压 （速率为每分钟至少 100 次）且不必与呼吸同步 之后，可按照大约每 6 至 8 秒钟 1 次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约 8 至 10 次呼吸） 基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。,www.themegallery.com,高级心血管生命支持,心肺复苏质量 用力（5 厘米）、快速（100 次/分钟）按压并等待胸壁回弹 尽可能减少按压的中断 避免过度通气 每 2 分钟交换一次按压职责 如果无高级气道，采用 30：2 的按压：通气比率,