2018年血液透析净化中心护士手册

1血 液 净 化 中 心 护 士 手 册2第 1 章血液净化中心护理质量考核标准项目质量要求标准分（100 分）考核方法扣分依据得分仪表端庄、着装规范，佩戴工 号牌，不带外露首饰（除项链、 耳钉外） 对患者态度和蔼，礼貌用语， 服务热情周到，执行首问负责 制 做到四轻：说话、走路、操作、 关门 保护患者隐私一、行为规 范工作环境安静、整洁、秩序良 好；工作期间手机处于震动状 态，不在患者面前接听手机5 分现场查 看一项 不符合 要求扣 1 分各级护理人员岗位职责、工作 标准、资质准入健全，有培训， 护士知晓，有落实、考核的追 踪评价与持续改进 对护士的履职能力进行定期评 价，各岗位配置符合规范 各项规章制度健全、及时修订、 增补，有培训，护士知晓，有 落实、考核和追踪评价方法 对护理核心制度（查对、交接 班、安全输血等）有培训、考 核、分析、反馈及整改措施 有传染病患者隔离制度与具体 措施，并落实 有透析液和透析用水质量检测 制度与执行的流程 有定期护理查房、病例讨论制 度，有疑难护理问题进行护理 会诊的工作制度，并落实二、规章制 度有主动报告护理安全（不良） 事件的制度与流程，科室每月 分析护理安全信息，护理部每10 分现场查 勘落实 情况： 提问护 士、护 士长， 知晓修 改前后 的异同 点；查 阅资料 （有各 时期版 本原件） 一项不 符合要 求扣 1 分3季度不少于 1 次，知晓率 100%，年报告1520 件/100 床 有微重患者风险评估、安全护 理制度，有措施、有落实 有血液净化岗位护士准入标准 和准入管理制度，有落实 有重点环节（包括用药、输血、 治疗、标本采集、安全管理等） 应急管理制度，有培训，知晓 率 100%。 各项护理流程、操作规程健全， 及时修订、增订，有培训，护 士知晓，有落实、考核和追踪 评价方法 有输血反应处理制度与流程、 预案，有输血过程的质量管理 监控及效果评价的制度与流程； 输血前严格执行双人查对签名 制度，按照输血技术操作规程 进行操作，观察记录输血过程 有医嘱核对与处理流程，有查 对制度并提供符合相关操作规 范的护理服务，有记录 有安全用药工作流程及患者用 药与治疗反应的制度与流程 有保障常用仪器、设备和抢救 物品使用的制度与流程 有常见并发症（透析中低血压、 肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、 胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡 综合征、透析器反应，心律失 常、溶血、空气栓塞、发热、 透析器破膜、体外循环凝血） 的紧急处理流程 有临床护理技术操作（静脉输 液、各种注射等）常见并发症 的预防与处理规范，知晓率 100% 护理常规与专科发展相适应， 及时修订、增订、有培训，护 士知晓，有落实、考核和追踪 评价方法 有院内紧急意外事件（停电、4停水、火灾）的应急预案，有 专科特色的护理突发事件应急 预案，定期培训、演练、考核、分析、反馈及整改 有医院感染紧急情况的处理预 案，并能定期演练 有输液泵、注射泵、监护仪、 吸引器等常用仪器和抢救设备 使用中可能出现的意外情况的 处理预案及措施 有血液净化专科操作 SOP，定 期培训、考核、分析、反馈及 整改 有意外情况及并发症的登记， 对重点环节和影响医疗护理安 全的高危因素、问题和缺陷进 行检测、分析、反馈、定期演 练、持续改进有成效。 有三基三严培训计划：理论 （含应知应会、职责、制度、 常规、流程、应急预案等） 、 操作（含基础、专科）10 年内 护士每季度考核一次，覆盖率 100%，达标率 100%，有记录 护士规范化培训实行导师制、 专人带教，有阶段性培训计划， 半年内护士每周、半年至一年 内护士每两周、13 年内护士 每月进行理论、操作培训各不 少于 1 次，每月考克，达标率 100%；对导师定期考核，与绩 效挂钩。 按照专科护理领域护理培训 大纲等要求制定具有专科特 色的专科培训计划，依据护士 分级进阶体系的岗位准入审核 要求进行分层培训，做好能级 对应，定期组织培训与考核； 有本专科护理人才培养目标， 培训并组织实施，落实高级职 称人员、专科护士使用管理规 定三、护士培 训有危重患者护理理论和技术培10现场查 看落实 情况； 提问护 士、护 士长； 查阅资 料（含 各时期 版本原 件）一 项不符 合扣 13 分5训计划，对危重患者护理常规 及抢救技能、声明支持设备操 作，患者病情评估与处理、紧、 急处置能力进行考核 熟练掌握心肺复苏三个阶段的 ABCD 四步法的技能，有考核、 有评价、有记录 每周进行业务学习，全科护理 人员参与，有实效 护士长或责任组长每周进行床 边查房，有记录，查房结果与 护士考核挂钩 有护理员、保洁员培训计划， 考核合格后上岗，并有记录 参加有针对性的继续教育培训， 继续教育达标了 100% 护士长了解科室具体情 况（护士、患者） 科室排班结合护士需求， 进行月或季度的原则性 排班，每周或前一天兼 顾医疗安排、病情需要， 适时微调，以适应工作 需要 有科室护理人员弹性调 配方案并落实人员 管理每月对护理人员的工作 量、工作质量、患者满 意度、护理难度、技术 要求及夜班等进行绩效 考核，体现优劳优得， 、多劳多得，结果与评 优、晋升、薪酬挂钩， 有记录5 分现场查 看现场 考核一 项不符 合要求 扣 1 分环境整洁、舒适、安静、 通风良好 布局和流程满足工作需 要，符合医院感染管理 要求，区分清洁区和污 染区四、科室管 理环境 要求具备相应的工作区，包 括普通透析治疗仪、隔 离透析治疗区、水处理 间、治疗室、候诊区、2 分6接诊区、储存室、污物 处理区和医务人员办公 区等基本功能区域 每个血液透析单元由一 台血液透析机和一张透 析床（椅）组成，使用 面积不小于 3.2 平方米 患者及工作人员进入血 液净化中心应换鞋更衣 透析机器设备完好，床 单元设备带功能完好， 能满足医疗救治及医院 感染控制的要求 乙型肝炎、丙型肝炎、 梅毒、获得性免疫缺陷 综合征（艾滋病）等传 染性疾病分类分区、专 人专机透析 患者和家属在中心禁止 吸烟 急救仪器（除颤仪、心 电监护仪、抢救车等） 性能良好、专人管理、 办办交接，有记录 设有急诊专用的血液透 析机器 氧气设备齐全，处于备 用状态 吸引器清洁，按要求消 毒处理备用急救 物品抢救车药品齐全、开口 器、简易呼吸气囊、血 压计等齐全，执行五定 管理（定时核对、定人 保管、定点放置、定量 供应、定期消毒4 分各类药品、物品分类定 点放置，标签清晰、无 过期变质、专人负责， 有登记药品 器材贵重仪器设备专人管理， 挂有操作流程图，保持 清洁、整齐、功能完好， 仪器设备有使用记录及4 分7维修保养登记 库房清洁、整齐、物品 分类放置有序，一次性 耗材分类处理 高危药品有警示标示， 浓钠（黄色）氧化钾 （红色） ，放置规范 毒麻药品加锁专人管理， 账物相符，用后及时登 记补充 大输液有基数，液体按 照左进右出摆放，定期 检查有效期，管理符合 要求 医用冰箱整洁、无异味， 患者寄存药品有标签、 有登记、账物相符，专 人管理，有测温仪 固定资产账物相符，有 登记，并按照规定定期 清点 血液透析机器专人管理， 保持清洁、功能良好， 处于备用状态，有使用 记录及维修保养登记 热情接待，进行实名制 登记，更衣、称体重， 所有治疗均签署知情同 意书 正确评估患者，掌握患 者病情变化、治疗、护 理、检查等情况 透析前做好解释，告知 治疗目的、操作过程及 操作后注意事项 执行查对制度，做到透 析床位、机器位、透析 器、血路管道信息一致透析 前准 备检查血液透析机器，确 保性能完好，检测、消 毒到位15 分五、专科质 量透析 中护 理按医嘱正确设置各种治 疗参数、血液透析充分 性达到标准20 分现场查 看现场 询问一 项不符 合扣 1 分8熟练掌握专科护理技术， 遵守专科操作规程 SOP 执行医疗锐器伤的职业 防护措施及流程 按照要求测血压 1 次 /h，观察机器运行及穿 刺点是否渗血 1 次 /30min，遇有不适及时 汇报处理并记录 正确及时留取各种标本 并做好各项治疗护理 有为重患者安全防护工 具（床栏、约束带等） ， 预防跌倒提示醒目。 透析过程中做好健康教 育及沟通，处理可能存 在的医疗护理服务隐患 透析记录体现及时性和 真实性 透析后治疗效果达标， 机器治疗参数达标 血管通路护理到位，无 渗血、漏血及内瘘杂音 减弱现象发生 居家管理教育到位，防 止透析相关并发症如低 血压、失衡反应等出现透析 后护 理做好垃圾分类及机器、 床单元等终末处理15 分严格执行手卫生规范， 操作及接触患者前后洗 手，洗手正确率 100% 严格执行无菌技术原则 区域内定期空气流通并 消毒，空气，无菌物品、 操作台面、工作人员手 等定期培养、有记录 反渗水、透析液出入口， 置换液细菌培养 1 次/ 月，内毒素 1 次/季度， 透析液电解质 1 次/批 次或必要时，有记录六、消毒隔 离无菌 要求血液透析机器内部消毒 和外部擦拭 1 次/班，2 分现场查 看一项 不符合 扣 1 分9有记录 水处理系统微量元素检 测 1 次/年、消毒 1 次/ 半年，集中供液系统消 毒，1 次/2 周（夏季） ， 1 次/月（冬季） ；残余 氯、硬度、电导率检测 1 次/周；每日检测压力 数据。消毒后有测试， 所有检验检测有记录。 按操作常规配置透析 A、B 液，每日记录无菌物品专柜放置（离 地 20cm，距墙 5cm） ， 清洁、无积灰、标记明 显 无菌物品按日期依次排 列，无菌包清洁、干燥、 无破损、无过期、包外 有物品名称、有效期、 灭菌指示带签名 干罐有启用时间，有效 时间 4h，储槽罐关闭严 密，开启后注明日期、 时间（有效期不超过 24h） 抽出的药液需注明时间 并签名，置无菌盘内， 有效期不超过 2h无菌 物品启封、抽吸过的无菌药 液、注射用的溶酶有效 时间不超过 24h，瓶口 贴封存4 分治疗车上层为清洁区、 下层为污染区，清洁物 品与污染物品分区放置 使用过的透析器、管路 等放入黄色垃圾袋内， 内瘘穿刺针放入锐器盒， 锐器盒不得超过 2/3， 废液排入医院污水处理 系统物品 处置A、B 透析桶、搅拌桶、 配液桶等过氧乙酸浸泡4 分10消毒 1 次/周，有记录 吸引器瓶、湿化瓶、止 血带等一用一消毒，一 次性物品使用后及时毁 形，不可重复使用 废弃物按损伤性垃圾、 医用垃圾、生活垃圾分 类规范放置，有登记 床单、被套、枕套一人 一用一消毒 拖把标记明确，分别清 洗、悬挂、晾干参考 2012 年卫生部登记医院评审标准第二章血液净化中心工作人员岗位职责一、护士长岗位职责一、护士长岗位职责1、在科主任及上级护理管理部门指导下工作，履行护士长职责，负责本科室的行政、业务管理及思想工作。2、根据医院护理部工作计划制定本科工作计划（含护理教学、科研等） ，并组织实施。3、了解国内外专科护理的进展，具体组织本科新技术、新业务的开展。4、参加科主任查房，组织本科的护理查房。5、负责对本科护理工作及护理质量进行督促与检查，指导11与考核，及时总结经验，不断提高护理质量。6、根据工作需要合理安排，协调调配护士人力，进行科学分工。7、根据专科业务、技术需要，有计划地组织本科护士采取多种方式学习新业务、新知识、新技术操作和新仪器的使用等，并组织理论考试和技术考核，提高整体护理相关理论水平和专业技能。8、督促检查各项规章制度、专科护理常规和护理流程贯彻执行情况，发现问题及时纠正，严防差错事故。对发生的差错、事故要认真组织讨论、吸取经验，制订出防范措施。9、负责血液净化中心的财产预算、管理和报损等。对各类物品、耗材、机器、设备要指定专人负责，建立账目、定期清点、维修。贵重、精密器械建立使用登记卡。10、加强与医师及医院各部门的沟通联系及协调配合。11、定期与科主任、护理部联系，解决工作中出现的问题。附：护士长每日工作程序附：护士长每日工作程序7：3O 一 8:30 巡视透析中心各单元，参与透析患者的治疗操12作，重点患者、疑难患者、特殊患