毛青教授-急性肝衰竭前期诊断标准探讨

第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所急性肝衰竭前期诊断标准探讨 及预警研究第三军医大学西南医院全军感染病研究所 传染病学国家重点学科 国家临床重点专科毛青 qingmaoyahoo.com第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所肝衰竭诊疗指南. 中华临床感染病杂志 2012,5(6):321-327第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所 急进性肝衰竭(rapid progression liver failure)急性肝衰竭 (acute liver failure, ALF)2周-急性重型肝炎( acute severe hepatitis, ASH)(-慢性重型肝炎?) 亚急性肝衰竭 (subacute liver failure, SALF)2-26周-亚急性重型肝炎( subacute severe hepatitis, SASH)(-慢性重型肝炎?) 慢加急性肝衰竭 (acute-on-chronic liver failure, ACLF)4周-慢性重型肝炎(chronic severe hepatitis, CSH) 慢性肝衰竭(chronic liver failure, CLF)分类我的思考第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所“无药可治、无肝可移”病毒性肝炎引发的急性肝衰竭病程进展相对较慢，存在早期预警与干预时间窗，在起病初期对肝衰竭发生风险进行预测并积极干预，将肝衰竭的救治“阵地”前移。早期预警具有重要意义第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所通过早期预警、早期干预，可以： 阻止肝衰竭进展 缩短病程 降低患者的经济负担 节省社会卫生资源（血浆、肝源等）认识急性肝衰竭前期的重要意义第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所在Pre-ALF进行激素治疗 可阻断肝衰竭的进程急性肝衰竭前期17056114 85580050100150200总数 分组病例数前期 肝衰竭激素对照 8周中有50% (85/170) 发展为肝衰竭 腹水/肝性脑病： 82.4% (70/85) 腹水： 44.7% （38/85） 肝性脑病：14.1% (12/85) 腹水和肝性脑病： 23.5% (20/85) 肝衰竭发生率-激素:对照=(8.9%, 5/56) :(70.2%, 80/114) ，(X2=56.347， P=6.07×10-14) 存活率-激素:对照=(96.4%, 54/56) :(52.6%, 60/114) ，(X2=32.609，P=1.13×10-8)Xu-Qing Zhang, Li Jiang, Qing Mao; Efficacy of short-term dexamethasone therapy in acute-on-chronic pre-liver failure. Hepatology Research 2011; 41: 4653第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所慢加急性肝衰竭（Acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病基础上，短期内发生急性（2周）或亚急性（226周）肝功能失代偿的临床症候群，表现为：极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清Tbil大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L；出血倾向，PTA40%（或INR1.5），并排除其他原因者；失代偿性腹水；伴或不伴有肝性脑病。肝衰竭诊疗指南. 中华临床感染病杂志 2012,5(6):321-327我国2012年更新肝衰竭诊疗指南第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所慢性HBV感染急性加重过程Tbil5×ULN轻、中度慢性肝炎重度慢性肝炎重度慢性肝炎PTA60%慢性肝炎急 性发作ACLF前期Tbil5×ULN 或PTA60%重度慢性肝炎肝炎恢复ACLF达到肝衰竭标准 Tbil10×ULN， 且PTA40%进展至肝衰竭危 险度>50%？标 准尚未统一 预警、干预治 疗靶点Tbil5×ULN 或PTA60%第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所慢性HBV感染急性发作普通慢性肝炎重型肝炎（1.3亿）（65%80%死亡）急性肝衰 竭前期阻断、治疗急性肝衰竭前期早中晚急性肝炎急性肝炎？第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所1. 黄金治疗窗口期2. 慢加急性肝衰竭临床预后评估APACHE、SOFA、CLIF-SOFA、CTP、MELD同济TPPM中山医目前研究第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所肝衰竭诊疗指南. 中华临床感染病杂志 2012,5(6):321-327无ALT第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所回顾性筛选我科2003年至2011年间ACLF病例有肝衰竭达标前病程阶段的病例107例，慢性乙型肝炎重度病例160例作为对照：拟合2012年肝衰竭诊疗指南中肝衰竭前期标准： ACLF组14例(13.1%)、CHB-S组9例（5.6%，P=0.033）， 并 且 当 40%<PTA50% 时 ， 59.3% 的 病 例 TBil 大 于171mol/L，12.3%的病例TBil小于51mol/L 整体符合上述标准的病例数较少，说明以上标准并不能准确概括ACLF前期特征。第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所香港中文大学Vincent Wai-Sun Wong（黄炜燊）总结“急性 严重加重（severe acute exacerbation）”的临床特征：VW-S Wong and HL-Y Chan. Severe acute exacerbation of chronic hepatitis B: A unique presentation of a common disease. Journal of Gastroenterology and Hepatology 24 (2009) 11791186第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所Cut off？ -50%？70%第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所Xu-Qing Zhang, Li Jiang, Qing Mao; Efficacy of short-term dexamethasone therapy in acute-on- chronic pre-liver failure. Hepatology Research 2011; 41: 465370.17%第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所ACLF(n=80)non-ACLF(n=34)P-valueOdds ratio95% Confidence intervalAge(years old)Male(%)AFP(ng/ml)ALT/AST ratioALT/T-BILALT(IU/L)AST(IU/L)T-BIL(µmol/L)TB(µmol/Ld)PT(second)Albumin(g/L)Days of jaundiceHBVDNA41.0±10.072(90)282.7±151.31.16±0.514.81±3.441160.0±752.91132.7±760.6266.2±84.918.0±19.016.9±1.737.7±4.011.3±6.36.22±1.4736.8±10.333(97.1)707.8±421.51.66±1.284.13±3.261000.5±802.3731.0±607.1272.1±136.510.55±22.615.0±2.139.2±3.413.7±7.06.13±1.560.0470.1700.0180.0110.3290.3070.0090.7710.00020.0370.0520.0820.7661.0444.3510.9990.4371.0641.0001.0010.9991.0460.8680.8970.9491.0411.001-1.0890.532-35.6170.998-1.0000.232-0.8250.940-1.2040.998-1.0011.000-1.0020.996-1.0031.021-1.0710.760-0.9920.805-1.0010.895-1.0070.797-1.361TB：血清总胆红素每天上升的幅度114例乙肝患者临床临床特征XuXu- -Qing Zhang, Li Qing Zhang, Li Jiang, Jiang, Qing MaoQing Mao; Efficacy of short; Efficacy of short- -term term dexamethasone therapy in acutedexamethasone therapy in acute- -onon- -chronic prechronic pre- -liver failure. liver failure. Hepatology Research 2011; 41: 46Hepatology Research 2011; 41: 465353第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所 serum total bilirubin (T-Bil) of 171 mmol/L or more (10 mg/dL) alanine aminotransferase (ALT) levels five times the upper limit of normal (ULN) prothrombin activity (PTA) 40%Xu-Qing Zhang, Li Jiang, Qing Mao; Efficacy of short-term dexamethasone therapy in acute-on- chronic pre-liver failure. Hepatology Research 2011; 41: 4653acute-on-chronic pre-liverfailure (pre-ACLF)第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所回顾性病例数据拟合张绪清标准： ACLF组38例（35.5%）、CHB-S组12例（7.5%，P=8.92*E-09），两组区分效果较好，说明此标准能有效预测肝衰竭的发生风险， 但是，ACLF组满足标准的病例数仍旧偏少，当40%<PTA<60%且TBIL171µmol/L时，仍有55.9%的病例因酶胆分离血清ALT降至10倍以下，说明此标准仍不适用于大部分病例。第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所急性肝衰竭前期概念的设想 pre-acute liver failure (pre-ALF) 急性或亚急性发作，病情重、进展快病程处于早期，14天ALT1000TB34µmol/(Ld) or TB171µmol/L40%<PTA<60%第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所急性肝衰竭早期临床预警指标体系研究国家支撑计划（2008BAI52B03）基于医院常用临床检验指标基于医院常用临床检验指标便于基层医院应用便于基层医院应用第三军医大学全军感染病研究所第三军医大学全军感染病研究所有预警价值的独立指标进行二元 Logistic回归分析，建立预警方程差异指标相关关系分析基本信息、基线指标比较ACLF达标前期病例106例CHB-S病情加重期病例160例临床指标速率非参数检验病例对照研究病例对照研究ACLF达标前期病例20例与CHB-S病