剖宫产与新生儿呼吸疾病幻灯片

剖宫产与新生儿呼吸疾病,病例1,2008年，某医院38岁高龄产妇孕38+周， 产前各项检查正常；上午9时剖宫产下一男婴， APGAR评分910分， 1小时后皮肤青紫转入新生儿科， 下午胸片为白肺 当晚19：00死亡 尸检：新生儿呼吸窘迫综合症,病例2,孕37周，周五上午择期剖宫产，体重4200克 生后3小时呼吸困难，胸片提示湿肺 头罩吸氧，血氧饱和度正常，反应可以 下午血气分析PaCO2 54mmHg 次日是周末，呼吸困难未缓解 仍继续头罩吸氧，未复查胸片 晚上9：00，突然心跳呼吸停止 抢救2小时，死亡,病 例3,胎龄38周，选择性剖宫产，男婴， 出生体重3270克，Apgar评分10分 生后3小时出现呼吸困难，头罩吸氧后缓解 TcSO2 85-88%，血气分析正常 胸片示两肺透亮度正常，右肺叶间隙显示， 肺纹理粗，诊断湿肺,病 例,生后第32小时病情加重，改用CPAP未能缓解 转运到我院NICU，呼吸困难，全身青紫 立即机械通气，但TcSO275% 胸片示两肺呈白肺，支气管充气征不明显， 心影不清楚，诊断RDS 改用高频通气，并立即使用PS 240mg 但TcSO2 仍在75-80%,病 例,考虑PPHN，入院后2小时查心超，显示PDA， 三尖瓣重度反流，压差达89mmHg，诊断PPHN 给予吸入NO，流量20ppm，半小时后缺氧改善 但TcSO2 仍在80-85% 入院6小时复查胸片，病变有所改善，但还是白肺 再次给予PS 240mg,病 例,入院24小时后，病情逐渐趋于稳定 复查心超，三尖瓣压差降至45mmHg TcSO2 在85-90% 入院5天后，停NO，胸片两肺透亮度基本恢复 逐渐撤离机械通气，住院12天出院,剖宫产率：世界剖宫产率分布,非洲：3.5%最低！ 拉美：29.2% 美国：20.7%（1996）， 31.8%（2007） 亚洲：27.3% 中国：46.2%！世界最高！其中社会因素占 28.9% Lumbiganon P, et al. Lancet, 2010, 375: 490-499 Heron M, et al. Pediatrics, 2010, 125: 4-15,剖宫产新生儿的问题,剖宫产率明显上升 上海：2008年48%，2010年62% 天津：2008年40%，2009年68% 国外剖宫产率一般在10-15% 其中选择性剖宫产逐年上升,剖宫产的作用：减少某些新生儿疾病,1、是解决高危妊娠、难产等产科危重症的有效途径 2、减少严重新生儿损伤：未进入产程的剖宫产 与顺产相比， 66% 与阴道助产相比，97% Liston FA, et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2008, 93(3): F176-82,剖宫产的作用：减少某些新生儿疾病,3、臂丛神经损伤： 顺产：0.47-6 剖宫产：0.042-0.95 永久臂丛神经损伤减少50% Hankins GD. Semin Perinatol, 2006, 30(5): 276-287.,剖宫产率在20-25%是合理的和必要的 但高剖宫产率（30%）不能 明显改善新生儿预后 并且会导致某些疾病！ 尤其是选择性（社会因素）剖宫产 （ elective caesarean delivery， ECD）,American College of Obstetricians and Gynecologists. Evaluation of cesarean delivery. Washington, DC: ACOG; 2000.,合适的剖宫产率？,剖宫产与新生儿问题,剖宫产率20%左右比较正常 25%时，剖宫产率越高，新生儿问题越多 30%时，增加的部分多是选择性剖宫产,剖宫产新生儿的问题,剖宫产对新生儿有多方面的影响 呼吸问题最为明显，湿肺、RDS 有人称之为“剖宫产儿综合征” 国外对剖宫产新生儿进行很多研究,呼吸系统疾病发病率,Luca RD, et al. Pediatrics, 2009, 123: e1064-e1071.,不同胎龄的ECD新生儿呼吸疾病发病率：,Farchi S，et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010, 95(1):F78.,剖宫产足月儿呼吸系统疾病的风险,Hansen, BMJ 2008;336;85-87,Wilmink FA, et al. Am J Obstet Gynecol. 2010, 202(250): e1-8,与39周剖宫产相比，37-38周剖宫产呼吸疾病增加,一、剖宫产新生儿RDS显著增多,美国、加拿大多中心调查： 阴道产足月儿RDS发生率为0.1-0.2% 剖宫产足月儿RDS发生率为0.2-0.7% Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:389 足月儿RDS发病率： 顺产：0.1%，剖宫产：0.6% aOR 5.39，P0.001）,一、剖宫产新生儿RDS显著增多,Liston等进行15年（1988-2002）的人群队列研究， 调查27263名剖宫产，比较自然分娩或助产的足月儿 与发动或未发动宫缩的剖宫产的足月儿的预后， 剖宫产是RDS的一个独立危险因素，OR 2.3 选择性剖宫产与RDS相关更密切，OR 2.6 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F176F182,一、剖宫产新生儿RDS显著增多,分析美国2000-2003年间的422,001个中晚期活产 早产儿资料，与顺产儿相比，剖宫产儿更易发生RDS，使用机械通气（MV）的也更多,Malloy MH. Births, 2009, 36(1): 26-33.,选择性剖宫产儿RDS发生率,吴秀静等报告，2个医院，2年 收治10320例足月儿 90例发生RDS，发生率：0.87% 其中，88例为选择性剖宫产，97.8% 中华儿科杂志，2009；47：658,刘翠青等报道168例新生儿RDS 足月儿19例（11.3%） 体重2500g21例（12.5%） 剖宫产：阴道产为1.6：1,足月儿RDS,最近几年足月儿RDS发生率呈明显上升趋势 RDS发病数量并不少。病情重，病死率高 1000新生儿 RDS发生率 RDS数量 早产儿 100 10% 10 足月儿 900 1% 9,足月儿RDS的原因,1、糖尿病母亲婴儿 2、剖宫产儿 3、先天性SP-B缺陷 4、继发性,Morrison等研究选择性剖宫产儿RDS发生率1.3% 与足月自然分娩比较，发生RDS危险OR值6.8 Br J Obstet Gynecol, 1995;102:101-106,剖宫产时机影响RDS发生率,胎龄（W） 例数 比例% 37 47 53.4 38 29 33.0 39 9 10.2 40 3 3.4 合计 88 100.0 中华儿科杂志，2009；47：658,剖宫产新生儿RDS的胎龄分布,胎龄 37w 38w 39w 40w 41w n 833 3904 6510 1381 504 RDS例数 31 75 58 13 4 % 3.7 1.9 0.9 0.9 0.8 Tita et al. N Engl J Med. 2009, 360;2:111-120,选择性剖宫产儿RDS发生率,37周：7.38/100 38周：4.23/100 39周：1.78/100 美国妇产科学会（ACOG）在2002年已推荐 选择性剖宫产应在胎龄39周后，或宫缩开始后进行,选择性剖宫产儿RDS发生率,Zanardo V, Acta Paediatrica, 2004,剖宫产儿RDS胎龄分布,24077例剖宫产，13258为选择性剖宫产 与39周比较，RDS发生率OR值，38周1.5，37周2.1 早于39周出生新生儿的死亡或RDS发生率明显增高 除非有明确证据表明胎儿肺已成熟， 否则不提倡在39周前进行选择性剖宫产 Tita et al. N Engl J Med. 2009, 360;2:111-120,不同胎龄选择性剖宫产与呼吸窘迫发生率 Tita et al. N Engl J Med. 2009, 360;2:111-120,为什么？剖宫产儿RDS发生机制,1、肺液清除延迟，肺液潴留 选择性剖宫产，无宫缩、胎儿头胸壁未受到挤压 潴留在肺泡的液体较多，易发生湿肺 （1）气道内液体潴留，影响通气和换气 （2）肺泡内液体增多，肺表面活性物质被稀释 （3）潴留在肺泡内的不能被蒸发的物质如纤维蛋白 等可粘附在肺泡及支气管壁上，形成嗜伊红膜OBrodovich HM. Proc Assoc Am Physicians.1996;108(5):345-355,剖宫产儿RDS发生机制,2、没有经过应激反应 肾上腺素分泌不足、糖皮质激素分泌不足 肺表面活性物质分泌释放减少，抑制肺成熟 Cho K,et al.Biol Neonate,1999;75(2):104-111 3、医源性早产 单根据孕周决定手术分娩时间，有时会存在孕周 与实际孕龄不符 4、剖宫产新生儿本身存在高危因素,RDS起病时间,足月儿RDS起病时间变化比较大 大多在生后1-72小时 12小时内起病者，诊断比较及时 12小时后起病者，常没有及时诊断,起病时间,足月儿RDS 早产儿RDS 例数 34 26 起病时间(h) 15.2±3.2 6.9±2.5,剖宫产儿RDS与湿肺,1/5-2/5选择性剖宫产儿RDS，先有湿肺 生后发生呼吸困难，胸片诊断湿肺 RDS发生时间比较晚，常没有及时诊断 这些病例病情很重，PPHN多见,剖宫产足月儿RDS并发症,易并发低血压 并发症通常比较严重，青紫明显 治疗比较困难,剖宫产新生儿RDS治疗,1、及时呼吸支持 对足月儿选择性剖宫产，密切观察呼吸 一旦呼吸困难加重，及时使用呼吸机 两肺呈白肺者，常需高频机械通气 上机时间12小时是危险因素,机械通气时间,足月儿RDS 早产儿RDS 例数 34 26 时间（h） 84.2±13.2 62.2±14.8,2、肺表面活性物质治疗,肺部病变严重者，需要使用肺表面活性物质 起病比较晚的病例，肺部渗出严重 使用肺表面活性物质后被血浆蛋白抑制 常需要多次用药，剂量要偏大,足月儿RDS治疗,3、吸入一氧化氮治疗 常合并严重PPHN，需要一氧化氮治疗 4、速尿 如发生肺水肿、心功能不全， 可使用小剂量速尿，每次0.5mg/kg，q12h,预 防,ACOG Recommendation: Elective delivery 39 weeks for over 20 years And yet it continues . and causes significant and unnecessary morbidity in our system,QI Proposal,Reduce elective delivery for no medical indications before 39 weeks Allow non MD staff to raise a red flag Mandate documentation if ACOG guideline is being circumvented Provide QI data for term/near term NICU admissions by OB provider Peer review for repeat offenders,