糖尿病如何正确选用常用药物

如何正确选用常用药物,龙启才 lqc06163.com (020)87331782 中山大学药学院临床药理研究所,一、治疗糖尿病常用药的选择,选药原则：按糖尿病类型选药,1型糖尿病患者须终生使用胰岛素； 不宜用降糖药：2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、出现急性合并症(酮症酸中毒等)或严重慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等)、严重应激状态(急性心肌梗死等)、大中型手术围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗； 除上述情况外的2型糖尿病患者考虑使用口服抗糖尿病药物。,选药原则：按体型选药,理想体重(公斤)=身高(厘米)-105； 体重超过理想体重10%，为偏胖体型，首选双胍类或糖苷酶抑制剂，因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的不良反应，对于超重或肥胖患者来说，正好化害为利； 体重低过理想体重10%，为偏瘦体型，首选用胰岛素促分泌剂(包括磺脲类和苯甲酸衍生物)，有致体重增加的作用，对于消瘦者，正好一举两得。,选药原则:按高血糖类型选药(1),单纯餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首选-糖苷酶抑制剂；用1-2w后血糖仍高，增加剂量或2种药并用。 餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选餐时血糖调节剂苯甲酸类（瑞格列奈-诺和龙，那格列奈-唐力）；可在餐前服阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰岛素分泌剂（瑞格列奈等）。,选药原则:按高血糖类型选药(2),空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。 血糖达18mmolL，开始用两种不同作用的药，待血糖降后，再逐步减量或撤掉一种药。,选药原则:有无其它伴随疾病(1),伴有高血脂、高血压、冠心病等，先考虑用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂； 伴有胃肠道疾病，不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂； 伴有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，慎用双胍类； 伴有肝病，慎用噻唑烷二酮类；肝功不良者，用胰岛素(口服药多经肝代谢，只能慎用拜糖平或倍欣)。,选药原则:有无其它伴随疾病(2),伴有较严重的心肝肾肺等全身病，用胰岛素。 肾功不良者，用胰岛素。对血糖轻度升高者，必要时在磺脲类中只能用格列喹酮；也可用拜唐平，倍欣或瑞格列奈。,选药原则：按年龄选药,老年患者，慎用长效的磺脲类药物，最好使用苯甲酸衍生物。 格列本脲为长效价廉的降糖药，量大时易在午夜发生低血糖（老年人尤其如此），老年人尽量不用格列本脲。 选用双胍类时，因苯乙双胍易发生乳酸性酸中毒，在国外已禁用。所以除非确因经济困难而不能用二甲双胍者外，一般还是选用二甲双胍。,糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系(1),RBC的血紅蛋白，除了运送O2和CO2外，血中的葡萄糖可进入RBC中而依附在血紅蛋白，形成糖化血蛋白(HbA1C) 。血紅蛋白一旦被葡萄糖依附後，这种状态一直保持到此RBC死亡为止。血糖越高，HbA1C越高，RBC寿命是120天，所以，HbA1C可用來反映最近三個月來的血糖控制状況 国际糖尿病联盟(IDF) 05年颁布2型糖尿病诊疗指南：血糖控制目标HbA1C 6.5%,糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系（2）,HbA1C是评价血糖控制的金标准。能反映23m的血糖控制水平, 并可反映与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。正常:3 %6 %。 糖化血浆蛋白可反映12 周内的血糖平均水平,正常值 280 mol/ L ,目前未建立糖化血浆蛋白值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系,不作为检测血糖控制的指标。,糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系（3）,HbA1C是由空腹血糖和餐后血糖共同决定。HbA1C8%，用兼顾空腹血糖和餐后血糖的药物;对HbA1C8.5%时,空腹血糖对HbA1C影响更重要。,IDF2005对2型糖尿病的治疗指南,确诊后的6m内,尽早药物治疗、尽早联合治疗,使HbA1C降至6. 5%以下; 3m内HbA1C未达标的患者就应考虑联合治疗或使用胰岛素,以有效、稳定地控制血糖。,2007ADA(美国糖尿病联合会)指南：2 型糖尿病高血糖治疗路径(1),推荐具体降糖用药的顺序和路径 HbA1C7%作为血糖控制不佳的标志 HbA1C7%，分别加用基础胰岛素(睡前用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素NPH) 、磺脲类药物、格列酮类药物。,Diabetes Care, 2007; 30(suppl 1):s4-s41,2007ADA指南：2 型糖尿病高血糖治疗路径(2),关于二甲双胍:一线治疗、起始治疗、全程治疗 生活方式干预+二甲双胍为起始治疗。不选磺脲类、噻唑烷二酮 (TZDs)类，后两者无明确改善大血管作用。磺脲类致低血糖初诊患者，老年人低血糖,并增体重。 二甲双胍作为一线药贯穿治疗全程 二甲双胍：疗效+安全+费用优势；降糖外的心血管保护（UKPDS指出有效改善大血管病变的发生危险）。不致低血糖,胃肠道副作用可通过指导调节剂量可以有效避免。乳酸酸中毒罕见(1/100000) 。,2007ADA指南：2 型糖尿病高血糖治疗路径(3),二线治疗 以磺脲类、格列酮类为二线治疗的路径上,在用胰岛素强化治疗(基础胰岛素和餐前胰岛素)之前,可3 种口服药物的联合治疗。 以基础胰岛素为二线治疗的路径上,在基础胰岛素二甲双胍的基础上直接进入到胰岛素强化治疗。 基础胰岛素作为二线药物 强化胰岛素+二甲双胍±格列酮类作为最终治疗。 流程图中未出现格列奈类和-糖苷酶抑制剂类：弱，价格相对较高,2型糖尿病治疗的流程图 (2007ADA指南),糖尿病双ABC控制目标（1）,第1个ABC： A ( HbA1C ) 6. 5 %(空腹血糖 6. 0mmol/ L ,餐后2 h 血糖 7. 8 mmol/ L) , B (血压,blood pressure) 130/ 80 mmHg , C (LDLC) 2. 6 mmol/ L 。,糖尿病双ABC控制目标（2）,第2个ABC ： A (阿司匹林,Aspirin) ,对无禁忌证并有心血管病高危病患者,75100 mg/d B (纠正胰岛素抵抗, Block insulin resistance) ; C (控制体重,Control body weight )。,治疗程序（1）,(1) 初诊肥胖或超重的2 型糖尿病： 饮食、运动和体重控制失败( HbA1C 6. 5 % ) 后，选不促进胰岛素分泌的降糖药(有心血管疾病危险因素者优先选用双胍类或胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类(TZDs，如罗格列酮-文迪亚;吡格列酮-艾汀) ,餐后高血糖为主者也可优先选用糖苷酶抑制剂) 失败( HbA1C 6. 5 % )合用以上药物或加用胰岛素促分泌剂失败( HbA1C 6. 5 % )联用或换用胰岛素。,治疗程序（2）,(2) 初诊体重正常的2 型糖尿病：饮食、运动和体重控制失败( HbA1C 6. 5 % )首选胰岛素促分泌剂或糖苷酶抑制剂失败( HbA1C 6. 5 % )加用非胰岛素促分泌剂失败( HbA1C 6. 5 % )联用二甲双胍或联用及换用胰岛素。 (3)联用胰岛素的建议:继续使用口服降糖药物,晚10 点使用中效或长效胰岛素, 初始剂量为0. 2U/ kg ,监测血糖,酌情调整剂量。,2型糖尿病者早期使用胰岛素的意义,保护和恢复细胞功能的有效措施,可快速减轻细胞负担,使其得到更好的休息,不但血糖可保持在满意的控制水平,而且细胞葡萄糖刺激的胰岛素第一时相分泌恢复或部分恢复。 适应证： 1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病均必须用胰岛素治疗,2型糖尿病开始联合胰岛素治疗的指征,(1) 非药物治疗和(或) 口服药物治疗时,血糖不能达标( HbA1C 6. 5 %) (2) 口服药物虽能满意控制血糖,但因药物副作用不能坚持服用者; (3) 规律治疗和口服药物治疗后HbA1C 7 %者; (4) 消瘦的2 型糖尿病患者可及早用 对新发的2型糖尿病或长期服降糖药治疗血糖仍有波动者,采用胰岛素强化治疗2 w后,可使大部分患者血糖恢复正常,并能维持一段时间(约2年) ,不需任何降糖药物治疗。,妊娠糖尿病的治疗要点(1),(1) 妊娠糖尿病具有餐后高血糖明显、空腹血糖偏低、易出现肾性糖尿等特点,常发生于妊娠中晚期,并可能合并其他类型的糖尿病,生产后6 周应重新复查确认其归属。 (2) WHO 推荐的诊断标准:口服葡萄糖耐量试验空腹血糖7. 0 mmol/ L ,餐后2 h 血糖7.8 mmol/ L , 两点血糖中有一项达到或超过上述标准; (3)不用口服降糖药。口服降糖药通过胎盘,引起胎儿严重低血糖,并有致畸可能;,妊娠糖尿病的治疗要点(2),(4)首选胰岛素:经饮食、运动控制后,空腹血糖 5. 8 mmol/ L 或餐后2 h 7. 8 mmol/ L 需加用胰岛素治疗。胰岛素用量可按血糖、孕周、体重的不同使用,妊娠糖尿病的治疗要点(3),治疗期间需密切监测血糖和胎儿发育情况,血糖达标为空腹血糖3. 9 -5. 6 mmol/ L , 餐后2 h 血糖5. 0 -7. 8mmol/-L ,HbA1C在正常值上限以内。 (5) 血压:130/80 mmHg ,不用ACEI、受体阻滞剂和利尿剂,可用甲基多巴或钙通道阻滞剂降压。,糖尿病围手术期的治疗要点(1),血糖:择期手术前尽量达空腹血糖9%,空腹10.0mmol/L ,或2h 13.0 mmol/L, 尽量推迟手术期,并加强血糖的控制和并发症的筛查。 饮食或口服药物控制血糖良好可接受小手术:停手术当日早晨的治疗;恢复进食后再恢复原治疗,用二甲双胍要先检查肾功能;避免静脉输入含葡萄糖的液体。,糖尿病围手术期的治疗要点(2),须胰岛素或血糖控制不满意或大手术的患者: 停用皮下注射胰岛素,用葡萄糖+胰岛素+钾液体静脉输液;手术当日早晨开始输液直到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射。开始恢复进餐时,于餐前皮下注射胰岛素后1 h 停止输液。大手术或血糖控制不好的患者, 术中应每小时测毛细血管葡萄糖水平1次,血糖应控制在6.110 mmol/ L 。,70岁糖尿病的治疗要点,预防低血糖危害（后果严重） 避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药,如格列本脲、消渴丸(含格列本脲) 等,以避免低血糖; 用药时要特别注意肝、肾功能; 疗程长并对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素治疗; 无论何种药物治疗，血糖标准略宽于一般人,空腹 7. 0 mmol/ L ,餐后2 h 10. 0 mmol/ L; 同时注意降压和调脂治疗。,糖尿病合并肺部感染的治疗要点(1),治疗原则: 1.治疗原发病。糖尿病治疗，原则上均宜应用胰岛素，这是肺部感染能否有效控制的关键。 2.胰岛素治疗的方法 替代治疗：指以胰岛素治疗为主，且需要接近于生理剂量的胰岛素。 基因重组人胰岛素 (诺和灵,苏泌林),糖尿病合并肺部感染的治疗要点(2),治疗方法： 1.胰岛素给药 两次注射：早餐和晚餐前两次注射预混胰岛素或自混短效中效胰岛素 三次注射：早餐、午餐前注射短效胰岛素，晚餐前注射短效及中效胰岛素 四次注射：三餐前分别注射短效胰岛素，睡前注射中长效胰岛素 胰岛素泵：持续皮下胰岛素注射，系统最大限度模拟生理胰岛素分泌，低血糖发生少,糖尿病合并肺部感染的治疗要点(3),2.抗感染 3.改善气道功能 吸氧、化痰、雾化吸入、局部理疗、保持呼吸道通畅 总之，糖尿病并肺部感染复杂而严重，应及时正确治疗，提高抢救成功率。,所有糖尿病人都必须用药吗?,不是。用药与否视具体情况而定。 发病较早、病情较轻(空腹血糖11.1mmolL、餐后2h16.7mmolL)的2型糖尿病，先控制饮食及运动锻炼23m，若血糖能得到满意控制，可暂时不用药； 病情较重或控制饮食后血糖仍高，应给予药物治疗。 并非只有服药才算治疗，饮食控制和体育锻炼同样也是治疗。,口服降糖药的服药方法,磺脲类药应在餐前半小时服； 诺和龙和糖苷酶抑制剂于餐前即刻服或与第一口饭嚼碎同服； 双胍类对胃肠道有刺激，餐后服用; 宜从小量开始，逐渐加量，单药疗效不佳或为减少药物ADR时，选机制不同的药联用，同一类药不联用(如优降糖和达美康)。 长效药(格列美脲,瑞易宁,优降糖等)，Qd-Bid； 中、短效制剂(达美康,美吡达,糖适苹等)，Bid -Tid。,