心内科教学查房
心内科教学查房 急性下壁心肌梗死,邳州市人民医院 心内科 汤华,1,目标,掌握心绞痛、心肌梗死临床表现、诊断及鉴别诊断、预防措施,2,熟悉动脉粥样硬化和冠心病病因、发病机制和病理,3,4,了解无症状型、缺血性冠心肌病型及猝死型冠心病,能够对冠心病进行诊断、选择合理治疗方案,患者：许荣田，男，64岁 病史汇报：* （实习学生） 体格检查：* （实习学生） 查房医师：* （主治医师） 上级医师：印建荣（副主任医师）,患者许荣田，男，64岁，内科医生 主诉：发作性胸骨后疼痛1周，再发30分钟 现病史：患者近1周来无明显诱因下反复发作性胸闷胸痛不适，每次持续3到5分钟不等，含服“速效救心丸” 或休息后可缓解，未予重视及治疗；入院前30分钟左右患者无诱因再次出现上述症状加重，持续时间半小时以上，为胸骨后压迫样闷痛，紧缩感，并且进行性加重，伴有出汗，无明显放射痛，含服“速效救心丸”效果差，遂来我院急诊求治，急诊查心电图提示“急性下壁心肌梗死”，由于发病时间短，有急诊PCI治疗指征，建议急诊PCI治疗，患者及家人经协商后同意急诊介入治疗，遂收入院行急诊PCI。,病例摘要,既往史：既往有“高血压”病史10余年，最高血压达180/105mmHg以上，长期服用氨氯地平5mg/d治疗，血压控制基本正常；有2-糖尿病病史10年，服用二甲双胍及格列吡嗪治疗，血糖控制良好；否认肝炎、结核病史，否认脑血管疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。 个人史：生于江苏邳州，久居本地，无疫水接触史，无药物食物过敏史，无特殊烟酒嗜好，配偶、子女健康。,病例摘要,T36.5 P70次分 R18次分 Bp15090mmHg平车推入病房，发育正常，营养良好，神清，查体合作。口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界正常，心率70次分，律齐， A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。,体格检查,肌钙蛋白：0.09ugml CK-MB： 6.0u/L 心电图：窦性心律，II、III、avF ST段抬高02mv,辅助检查（入院时）,中年男性 长期高血压病、糖尿病病史 反复发作性胸痛，持续半小时不缓解 心电图特征性改变 心肌损伤标记物阴性,病史特点,请思考：为什么心肌损伤标志物阴性？,我考虑的诊断：患者中老年男性，有以下心血管危险因素：年龄大于55岁；有长时间高血压、糖尿病病史， 初步诊断如下：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁ST段抬高型心肌梗死心功能killip I级2.高血压病3级 （很高危）3.2-糖尿病,您作为首诊医生，对该患者如何做出初步诊断？,Killip 级：无明显心力衰竭 Killip 级：有心力衰竭，肺部罗音50%肺野 Killip 级：有急性肺水肿，肺部大小、干、湿罗音 Killip 级：心源性休克,Killip分级,病例分析诊断冠心病,近年来临床医学趋于将冠心病分为：不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脉综合征 （ACS） （NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）稳定型心绞痛 慢性冠脉病（CAD） 冠脉正常的心绞痛无症状心肌缺血缺血性心肌病,冠脉的血液供应,LAD-左室前壁，心尖部，前间隔 RCA-左室膈面，后间隔，右心室，并可累及窦房结及房室结 LCX-左室高侧壁，膈面，左房,ACS的病理生理学机制,Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 42-52.,主要原因：动脉粥样硬化斑块伴或不伴血管痉挛的基础上出现冠状动脉腔内血栓形成次要原因：栓塞、动脉夹层、血管炎、可卡因滥用、创伤等,心肌损伤标记物,心电图特征性改变,缺血性T波倒置 损伤性ST段弓背向上抬高 病理性Q波,心电图分期与动态改变,超急期 数小时内，无变化或出现异常高大两肢不对称的T波 急性期 数小时后，ST段抬高， T波高耸，融合成单相曲线，数小时-2日内出现病理性Q波 亚急性期 ST段抬高数日至两周左右，逐渐回到等电位线，T波变为平坦或倒置 慢性期 数周至数月，T波倒置，两肢对称，可永久存在，也可在数月至数年恢复,心梗后第3天,心梗后第6天,治疗原则,缩小梗死范围 维护心脏功能，防止心室重构 防止再梗死 处理并发症，提高存活率,治疗,监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他治疗 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 ACEI、ARB 、螺内酯极化液疗法 抗凝疗法,治 疗,再灌注心肌积极的治疗措施，起病3-6小时最多12小时，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，缩小坏死范围，减轻心肌重塑，改善预后介入治疗药物溶栓疗法紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,PCI过程,PCI过程,病程观察：症状的改善 心梗标志物动态演变 心电图动态演变 可能出现的并发症,1月3日TnI 0.523ug/L，较入院时升高,请思考：心梗可能有哪些并发症？,课后思考：1.心绞痛与急性心肌梗死如何鉴别？2.急性心肌梗死的部位与冠脉病变的血管有何相关性？3.介入治疗和溶栓治疗的适应症与禁忌症？4.冠心病如何进行二级预防？,感谢各位老师的指导！谢谢！,
