iii类抗心律失常药物--胺碘酮的临床应用

,III类抗心律失常药物 -胺碘酮的临床应用-1,杨延宗 大连医科大学附属第一医院 （第六届北方长城会）2008-05-25, 沈阳,心律失常治疗史,60年代中期-心动过缓起搏治疗（单腔-双腔） 60年代后期-心律失常的外科治疗（WPW、SVT、VT ） 80年代后期-导管消融和ICD治疗 90年代中后期-CRT和房颤消融,20世纪20-30年代奎尼丁-AF复律 20世纪50-60年代普酰胺-室性心律失常 20世纪60-70年代利多卡因-用于CCU 70年代后较多抗心律失常药物应用 （心律平,氟卡因，胺碘酮，索他洛尔 ） 90年代之后缺乏新的有效药物出现,至今还是没有一个理想AAD 对于缓慢性心律失常起搏器 / 对于快速性心律失常-导管消融+胺碘酮,药物治疗,非药物治疗,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,CAST之后-再无新的I 类AAD药物问世-也不再选用I类AAD作为远期防治药物 之后对III类药物寄予厚望 如Amiodrone、Dofetilide、ibutilide、Azimilide等 希望在III类药物中开发安全有效的AAD,心律失常的药物治疗,CAST(1989-1992)2309例,随访：平均9.7个月英卡尼、氟卡尼或安慰剂。心律失常死亡： 氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2%总死亡率： 氟卡尼、英卡尼：7.7% 安慰剂：3.0%,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,1962年在比利时合成，作为扩冠药物 /1669年实验证明有抗心律失常作用1970-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药 / 1985年 FDA批准1990年 证明可安全用于MI、HF病例的心律失常,心律失常的药物治疗,1976年起临床应用， 30余年历史-第一个 10年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高-第二个 10年再认识和再评价：CAST研究对Ic类药物的否定其他AA药物不尽人意-第三个 10年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效,多通道作用-交叉作用多 钾通道阻滞(III类药物) 钠通道阻滞(轻度) 钙通道阻滞(轻度) 非竞争抑制肾上腺受体,胺碘酮的作用特点,广谱抗心律失常药物,多部位作用作用部位广窦房结心房房室结心室-房室旁道,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,不同心律失常 不同临床背景 不同临床状况 不同给药方法 不同给药剂量 不同给药时间,个体化用药原则 -最佳临床效果,早搏,室速,室上速,每日记录静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,给药剂量：30mg/kg（体重 60kg ，剂量 1800mg，200mgX9片 ） 临床应用：-偶发PAF伴快速心室率，需很快转复或控制心室率-常需住院,严密监护下完成-多次采用顿服法转复房颤有效而安全时,可在院外自用-应排除: 病窦、AVB、束支阻滞、长 QT、器质性心脏病 临床评价：PAF不能自行转复者,顿服法起效较常规口服法快,临床应用少, 相关资料少, 整体经验少,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,适应证: “择期”治疗的心律失常 (不存在明显的血流动力学障碍) 给药剂量：-负荷量： 住院患者 1.21.8g/d,分次，直到总量 10g后改维持量(2片,tidX8d=9.6g / 3片, tidX6d=10.8g / )门诊患者 600mg/d,分次， 总量达 10g后改维持量(1片,tidX17d=10.2g )(中国指南推荐(2004) 0.2 tid X7d / 0.2 Bid X 7d / 0.2 QD/d )-维持量：房颤或室性心律失常- 维持量多为 200400mg/d（维持量越低,心律失常的复发率越高）-室性维持量大；第一年维持量（400 600mg/d,分次），第二年减量-如出现便秘和中枢神经系统症状等副反应,应提前减到 200300mg/d或更低,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,静脉应用的几个问题： 少 应用机会少，应用选择少，积累经验少 难 给药时机？给药剂量？剂量调整？给药时间？ 低 多因考虑安全剂量而低剂量给药（达不到有效治疗剂量）大 -临床意义大,可选用的静脉药物少,多为需紧急控制的心律失常（严重和致命性）,用好静脉胺碘酮效果明显,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,高度脂溶性-制成静脉制剂需助溶剂（聚山梨醇酯）-助溶剂本身的心血管活性作用：降低血压和负性肌力作用 抗甲状腺素作用弱-静脉给药的时间短，类甲减样心血管作用不明显（含碘,化学结构与甲状腺素相似, 竞争受体） 去乙基胺碘酮蓄积不够-给药时间短,体内蓄积量不够,作用相对弱 （体内主要代谢物,具有与原药相同作用,半衰期更长）,需熟悉和掌握其药理及应用的几个特点,1.静脉注射与口服胺碘酮不同的药理作用,三个不同,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,快速的药理作用：足够剂量时, 30min内发挥作用延迟的类作用：给药最初仅轻度钠阻滞+阻滞+钙阻滞作用(特殊电生理作用-折返性心律失常,快室率房性心律失常)负性肌力作用： 阻滞+钙阻滞+助溶剂的叠加(不能用于严重心衰或急性失代偿性心衰)降低外周阻力： 舒张血管作用 - 降低外周血管阻力 - 降低血压(约 2%患者有明显血压下降,需血压监测),应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,四个特点,2.静脉注射胺碘酮的作用特点,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,阵发性房颤发作48h内的药物复律房颤伴快速心室率时的心室率控制室颤或无脉性室速,多次电除颤无效时血流动力学稳定的顽固性室速心肺复苏,3.静脉注射胺碘酮治疗的适应证- 已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常,五大适应症,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,首次负荷量: 10min内静注150mg,间隔 10min可追加 150mg24h内追加不超过6 8次,短时间内给药量可达510mg/kg 静滴维持量: 0.51mg/min,第一个24h,前6h 1mg/min,后18h 0.5mg/min室颤或室速发生心脏骤停,连续3次电除颤无效者，给予肾上腺素后 负荷剂量10min内静注 300mg,视需要间隔 10min后追加 150mg多次 维持量同一般性剂量,4.胺碘酮静脉注射给药剂量,一般性剂量,重症时大剂量,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,(1)每日总剂量： 一般<2000mg,少数病例= 3000mg (2)可连续时间： 一般24d，平均 3d，特殊情况23周 尖端扭转型室速或室颤(发生率<1% )低血压-发生率达16%, 应减慢速度+升压治疗+正性肌力药物+扩容其他-心动过缓、心脏停搏、新发室速、房室阻滞、心衰等 (4)应连续监测： 心率、心电图、QTc间期、血压、电解质等用 5%葡萄糖注射液稀释可减少静脉炎发生率（ <3%）药物浓度应< 2mg/ml，浓度太高时需经中心静脉给药非禁忌证，可见于室颤和致命性室速、心肌梗死、心衰、反复的电除颤用药后约 81%患者的肝酶改善或不变治疗中如肝损害进行性加重,应立即减药或停药,5.静注给药的注意事项,(3)药物副反应：,(5)溶解和稀释：,(6)肝酶升高时：,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,临床及循证医学的资料：绝大多数最终需要改为口服胺碘酮继续治疗（多数存在引起严重心律失常的不可逆病因）改变给药方式时,静脉用药的时间越长,改为口服后继续服用的剂量相对要小由于口服胺碘酮在体内起效较慢,故两者交替时,口服与静脉用药宜重叠数天,6.静脉注射胺碘酮改为口服的方法,静脉用药时间 改为口服时剂量,7d 负荷量 8001200mg/d,再改为维持量14d 负荷量 400800mg/d,再改为维持量大于14d 直接改为 300400mg 的维持量,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,1. 显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器窦性心动过缓(平均心率<50bpm)病态窦房结综合征严重的窦房或房室阻滞 2. 甲状腺功能障碍 3. 肝硬化或其他肝脏疾病 4. 严重的肺部疾患,尤其有弥漫性肺纤维化 5. 已知碘过敏 6. 服用过胺碘酮并有严重不良反应,应用胺碘酮的禁忌证,CTAF-胺碘酮维持窦律效果：AF 403例,随机三药, 多数EF>50%, FU 16月,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,发作7天内的房颤药物转复,胺碘酮在心房颤动药物转复中的地位 2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,无心脏病 氟卡尼 胺碘酮或轻度心脏病 心律平 多非利特索他洛尔 消融无LVH高血压有LVH 胺碘酮消融 维持窦律多非利特 胺碘酮CHD 索他洛尔 消融胺碘酮HF 消融多非利特,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮在心房颤动维持窦律中的地位 2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,(1)治疗必要性:房颤+快心室率 - 血流动力学改变 - 心功能减退 - 影响预后(2)治疗目标：治疗后静息心率达到 6080bpm,适量运动时心率达 90115bpm（80%房颤患者的快心室率可得到有效控制）(3)指南推荐意见: 2006年 ACC/AHA/ESC房颤治疗指南类推荐:无旁路的房颤患者,心衰时静脉注射地高辛或胺碘酮a推荐:其他方法不成功或有禁忌症时,静脉注射胺碘酮能有效控制心室率b推荐:当单独或联合应用阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制静息和 运动状态下心室率时,可口服胺碘酮。房颤合并预激旁路前传时,如血流动力学稳定,可应用静脉注射胺碘酮,1.房颤心室率的控制,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,(4)胺碘酮应用时的优势:70%合并结构性心脏病（心衰）- 心血管死亡危险性增加 （类推荐）弱的负性肌力作用+抗心肌缺血作用 = 有效控制心室率+明显降低总死亡率地高辛无转复房颤功能,而胺碘酮二者兼有-心衰伴快室率房颤首选胺碘酮胺碘酮减慢房室结传导+可抑制交感兴奋性 =明显的心室率控制快心室率不伴心衰时 如其他药物无效，可静脉注射胺碘酮有效控制心室率(5) 用药剂量: 口服或静脉注射都给一般性负荷量和维持量,