颅源性耳内外并发症
耳源性颅内外并发症 otogenic complication,寿光市人民医院 耳鼻喉科 李友民,定义,由于中耳、乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散而引致的多种颅内外并发症，简称耳源性颅内外并发症。,病因,并发症发生与下列因素有关： 1. 中耳炎类型 胆脂瘤型多见 其次骨疡型 急性者少见 2. 致病菌毒力 致病菌毒力强 耐药 3. 病人抵抗力 差者易发病 4. 局部因素 脓液引流不畅,传播途径：,1.循破坏、缺损骨壁 最常见 2.血行途径 3.经解剖途径或未闭合的骨缝 内耳感染入颅,感染扩散途径,分类：,颅外并发症： 1. 耳后骨膜下脓(postauricular subperisteal abscess)2.颈部贝佐尔德脓肿（Bezold abscess)3.迷路炎(labyrinthitis)4.周围性面瘫 (facial palsy)5.岩锥炎 (petrositis),分类：,颅内并发症 1.硬脑膜外脓肿（extradural abscess) 2. 耳源性脑脓肿 (otogenic brain abscess) 3.乙状窦血栓性静脉炎(thrombphlebitis of sigmoid sinus) 4.硬脑膜下脓肿 (subdural sbscess) 5.化脓性脑膜炎 (suppurative meningitis ) 6. 耳源性脑积水（otogenichydrocephalus) 7.脑疝 (brain hernia),诊断 症状体征,病史 有中耳炎流脓病史。慢性者长期 流臭脓突然出现脓液引流不畅。急性发作者，耳内疼痛 ， 脓液突然减少或增多。耳部检查：1.慢性中耳炎乳突炎2.乳突区红肿压痛，颈部硬条索状。3.全身症状:畏寒发热、衰竭及精神萎靡4。脑膜刺激症状、颅内压增高、脑神经麻痹表现及中枢局灶定位体征。5。眼底。,诊断,出现颅内外某种并发症的相应症状。乳突X光片或CT显示中耳乳突有骨质破坏区。腰穿 眼底检查 颅脑CT、MRI对耳源性颅内并发症的确诊有重要意义。,治疗:,手术治疗 清除病灶 通畅引流乳突根治术面神经减压术脑脓肿穿刺术,抗生素：参照细菌学检查结果，及时应用足量有效抗生素。颅内并发症应联合应用抗生素 对症治疗：颅内压高者要脱水降颅压，维持水和电解质平衡。 支持疗法：增加身体抵抗力 输血浆 白蛋白等 脓肿处理：穿刺冲洗、引流或脓肿切除,类固醇激素+甘露醇地塞米松1020mg/日静滴可减轻脑水肿 生命体征的观察,再见,耳源性颅内并发症,硬脑膜外脓肿,系发生于颅骨骨板与硬脑膜之间的化脓性炎症和脓液蓄积，是最常见的耳源性颅内并发症，约占其,感染途径,慢性化脓性中耳乳突炎急性发作时，炎症可经破坏缺损的骨壁或随血栓性静脉炎侵入颅内，在硬脑膜与骨板间形成脓肿,病理,局部硬脑膜因感染而充血、肿胀、增厚，纤维蛋白渗出及炎性细胞浸润炎性渗出物蓄积在硬脑膜与颅骨骨板之间，形成脓肿脓肿周围可因肉芽组织包饶而局限化，当肌体抵抗力较强，无急性炎症发作时，脓肿可潜伏较久而无明显症状,临床表现,小脓肿多无特殊的症状和体征 脓肿较大和发展较快时可有病侧头疼，多为局限性和持续性剧烈跳疼，T 脓肿大范围广，刺激局部脑膜或引起颅内压或压迫局部脑实质者，则可出现全头疼，但仍以病侧为著，并出现相应的脑膜刺激征或局灶性神经定位体征,治 疗, 一经确诊，立即行乳突探查术，清除病变组织，并详细检查鼓窦盖、乳突盖、鼓室盖、及乙状窦骨板； 有破坏区应循此向周围扩大暴露硬脑膜，排尽脓液，通畅引流 去除硬脑膜及窦壁表面肉芽， 乳突术腔用碘仿纱条松松填塞，以利引流,耳源性脑膜炎,是指化脓性中耳乳突炎并发的弥漫性蛛网膜、软脑膜的急性化脓性炎症 局限性脑膜炎系指局部蛛网膜与软脑膜之间的化脓性病变，又称硬脑膜下脓肿,感染途径,循破坏、缺损骨壁，血行途径 及经解剖途径或未闭合的骨缝 内耳感染直接侵犯软脑膜和蛛网膜 亦可通过化脓性迷路炎、岩锥炎、硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、 脑脓肿等其他耳源性并发症，间接引起软脑膜炎,临床表现1，2,全身中毒症状：高热、头痛、喷射状呕吐为主要症状血中白细胞增多，多形核增多 颅压增高症：剧烈头痛，部位不定，弥漫性全头疼以枕部为重呕吐呈喷射状,临床表现，,脑膜刺激症：颈有抵抗感或颈项强直，抬腿实验阳性 巴氏征阳性 脑脊液改变：压力增高，混浊，细胞数增多。,鉴 别 诊 断,流行性脑膜炎：流行季节 流行病史 脑膜炎双球菌 结核性脑膜炎：起病慢，可伴有身体其他组织或器官的结核病灶，脑脊液检查有助于鉴别 良性复发性脑膜炎：多见于小儿症状轻，易复发 其他：尚有病毒性 原虫性 霉菌性 梅毒性脑膜炎，需鉴别,治 疗,足量广谱抗生素 乳突切开清除病灶通畅引流 支持疗法 水电平衡 酌情应用糖皮质激素 小量多次输血有助于虚弱病危病人的恢复,一.乙状窦血栓性静脉炎,定义:伴有血栓形成的乙状窦静脉炎。,感染途径:,中耳乳突化脓性病变经骨质破坏或血行途径致乙状窦周围炎或脓肿静脉窦壁受累乙状窦血栓性静脉炎,乳突部感染扩散途径,病理,乙状窦壁感染窦壁内膜粗糙 血流变慢纤维素血小板粘附 血栓形成细菌入侵脓血栓乙状 窦脓肿邻近组织扩散脑膜炎小 脑脓肿。血栓脱落远隔脏器的化脓性疾病及脓毒败血症。,临床表现,全身症状脓毒血症，寒战后高热，剧烈头痛、恶心呕吐。长期可有衰竭症状。小儿可出现高热后抽搐惊厥。,临床表现,局部1.患侧耳后、枕后及颈部疼痛。2.患侧颈部可扪及条索状肿块。实验室检查：WBC血培养可（+）脑脊液常规（-）,临床表现辅助检查,Tobey-Ayer(动力试验）阳性。眼底检查：患侧视乳头可有水肿、视网膜静脉扩张。Growe试验 阴性,二.耳源性脑脓肿,定义: 由化脓性中耳炎乳突炎并发脑组织白质内局限性积脓。以颞叶脓肿多见，其次为小脑脓肿。,感染途径:,如前所述三种。骨破坏途径：鼓室天盖破坏颞叶脑脓肿乙状窦骨质破坏小脑脓肿,乳突部感染扩散途径,病理：,脑脓肿形成三阶段：局限性脑炎期化脓期包膜形成期,临床表现,1.起病期 为局限性脑膜炎阶段，恶寒、发热、头痛、呕吐、脑膜刺激症状。历时数天。 2.潜伏期（隐匿期）症状多不明显。但精神状态改变、易燥或抑郁。可持续10天至数周不等。 3.显症期 脓肿形成并扩大，颅压增高,显症期,一般症状：午后低热或高热。精神症状如表情淡漠、反应迟钝、嗜睡。 颅内高压症状：头痛、喷射状呕吐、意识障碍、视乳头水肿、性格与行为改变。 定位症状：,定位症状,颞叶脓肿： 对侧肢体偏瘫对侧中枢性面瘫失语症：命名性失语对侧肢体强直痉挛同侧瞳孔散大,定位症状,小脑脓肿： 同侧肢张力减弱或消失中枢性眼震共济平衡失调昂百试验：不论睁眼或闭眼均向患侧倾倒,临床表现,4.终末期 因脑疝形成或脓肿破裂入脑室死亡,治疗,1、早期足量有效抗生素 2、手术治疗乳突探查及脓肿穿刺术脓肿处理穿刺抽脓、切开因流脓肿摘除 3、支持疗法水电平衡 4、对症处理颅内压增高或脑疝,三. 迷路炎,分类:局限性迷路炎浆液性迷路炎化脓性迷路炎,（一）局限性迷路炎,定义：胆脂瘤或慢性骨炎破坏迷路骨壁，以致局部产生瘘管，使中耳与迷路骨内膜或外淋巴隙相通。病理：膜迷路无炎症，炎症仅限于外半窥管的骨迷路及其骨内膜。 迷路瘘管，以外半规管多见，亦可位于鼓岬。,临床表现,1.眩晕 阵发性或激发性眩晕自发性眼震，快相向病侧 2.听力减退 3.瘘管试验阳性 4.前庭功能 正常或亢进,治疗,药物治疗 抗生素+激素 镇静剂手术治疗,（二）浆液性迷路炎,定义：中耳炎的细菌性或病毒性毒素经前庭窗或窝窗入内耳引起非化脓性炎症。,病理,内耳充血、毛细血管通透性增加，外淋巴隙内有浆液或浆液纤维性渗出物及淋巴细胞浸润，内耳终器 无损害。,临床表现,眩晕、眼震、恶心、呕吐 耳鸣及听力减退 可有耳深部痛 前庭功能 早期亢进，后减退 瘘管试验 阳性,治疗,慢性化脓性中耳乳突炎所致者，手术；急性化脓性中耳乳突炎所致者，抗感染，必要时手术。 2. 对症治疗,（三）化脓性迷路炎,定义：化脓菌侵入内耳，引起迷路弥漫性化脓病变。内耳终器被破坏，功能全部丧失，可引起颅内并发症。,病理,先有短暂的浆液性渗出，然后出现白细胞浸润，纤维蛋白渗出，整个迷路出现化脓性病变，迷路蓄脓，伴组织坏死，肉芽生成。,临床表现,眩晕 严重、持续性 眼震快相向健 侧 平衡失调 耳聋 听力丧失 高频耳鸣 体温 不高 有发热、头痛者须警惕颅内并发症可能 瘘管试验 阴性 前庭功能 丧失,治疗,手术水和电解质平衡,
