小儿腹泻精品课件

,小 儿 腹 泻,专业教学课件,一、定义 二、病因 三、发病机理 四、临床表现 五、诊断 六、鉴别诊断 七、治疗,主要内容,小儿腹泻(infantile diarrhea),或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。 6个月2岁婴幼儿发病率高(2岁 70.94%)。 造成：小儿营养不良、生长发育障碍、死亡的主要原因之一。,返回主菜单,一、定义,食物,液体,营养不良,死亡,腹泻病的主要危险,脱水,感染,5岁以下儿童死亡原因分析,Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005,1、消化系统发育不成熟 ： 胃酸和消化酶分泌少，酶活性低 生长发育快，胃肠道负担重 神经系统对胃肠道调节功能较差 2、机体防御功能差： 胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱 血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA较低 正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调 3、容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱 4、人工喂养： 缺乏母乳中抗感染物质 污染,二、病因-易感因素,儿童体液容量特点总体液容量比例高,儿童体液分布特点-组织间液比例高,血 5%,间质 40%,细胞内 35%,间质 20%,间质 10 15%,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,血 5%,血 5%,细胞内 40%,细胞内 4045%,新生儿80%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,返回主菜单,体液比例高 水需求量大 水分代谢快 调节功能差 易水盐紊乱,儿童体液代谢特点,1、肠道内感染 病毒、细菌、真菌、寄生虫 病毒 80% 轮状病毒 星状杯状病毒 肠道病毒 细菌 大肠杆菌 ：致病性、产毒性、侵袭性、出血性 其他 ：空肠弯曲菌 、耶尔森、沙门菌、金葡菌 真菌和原虫：白色念珠菌、贾第虫、隐孢子虫 2、肠道外感染 发热及毒素消化功能紊乱、肠蠕动增加 3、抗生素相关性腹泻（AAD） 肠道菌群失调 金葡菌、艰难梭菌、真菌繁殖,二、病因-感染因素,ETEC和轮状病毒是腹泻婴幼儿中 最常检出的病原菌,INFECTION AND IMMUNITY, 2007, 75（8）:39613968,实用医学杂志, 2006; 22(l5):1797-8,轮状病毒和ETEC 是我国儿童感染性腹泻的主要病原菌,ETEC是 3岁腹泻儿童中最常检出的病原菌；, 3岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌是轮状病毒；,二、病因-非感染因素,返回主菜单,1、饮食因素： 喂养不当(食饵性腹泻) 原发或继发双糖酶缺乏 2、过敏因素: 食物过敏(IgE介导) 食物不耐受(IgG介导) 3、气候因素 冷 肠蠕动，消化酶 热渴多食，消化不良,三、发病机制-根据病生学特点划分, 腹泻并非单一机制引起，往往有多种机制的共同作用,渗透性腹泻：肠内高渗状态 (eg.乳糖不耐受) 分泌性腹泻：肠液分泌增加 (eg.霍乱) 渗出性腹泻：肠炎症渗出性 (eg.侵袭性细菌感染) 动力性腹泻：胃肠蠕动增加 (eg.肠易激综合征),三、感染性腹泻发病机理-病毒性肠炎,轮状病毒腹泻的致病机理,2,1- 感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短,2- 被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代 由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质： -无刷状缘 -无刷状缘产生的酶,1,渗透性腹泻特点,临床特点： 1、每天粪便量100mmol/L H2O (正常50mmol/L H2O) 4、粪便酸度高 5、粪中电解质含量不高,轮状病毒腹泻发病机制新进展,渗透性腹泻 轮状病毒非结构蛋白4（NSP4）、NSP4 分泌片段、NSP4肽具有内毒素样活性，刺激肠神经系统（ENS）引起分泌性腹泻,三、感染性腹泻发病机理-非侵袭性细菌，肠毒素性,肠毒素性腹泻的发病机理,1- 肠毒性细菌分泌肠毒素 2- 毒素刺激 C-AMP 3- C-AMP 增加导致 : 抑制微绒毛细胞吸收 Na+ & Cl- 刺激隐窝细胞分泌 Cl-,消 旋 卡 多 曲,抑制,分泌性腹泻特点,临床特点： 1、每日大便量可达数千毫升 2、粪便呈水样，无脓血 3、粪便pH7 4、禁食48h后腹泻仍持续存在 5、血浆/粪质溶质差常50mmol/L H2O 6、粪便中含大量电解质 7、很快出现脱水及电解质紊乱,三、感染性腹泻发病机理-侵袭性细菌,临床特点： 1、粪便含有渗出液和血，左半结肠炎症多有肉眼粘液脓性便，如有溃疡或糜烂，往往带有血液。小肠炎时，镜下脓血便。 2、全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度。,渗出性腹泻特点,三、非感染性腹泻发病机理,四、临床表现,分类 按病程：急性2周 迁延性 2周-2月 慢性2月 按病情：轻型 重型,四、临床表现,不同程度脱水表现,轻 中 重 失水量(占体重%) 35% 510% 10% 精神状态 稍差 萎靡/烦躁 嗜睡昏迷 皮肤弹性 尚可 差 极差 黏膜 稍干燥 干燥 明显干燥 前囟、眼窝 稍有凹陷 凹陷 明显凹陷 肢端 尚温暖 稍凉 凉/发绀 尿量 稍少 明显减少 无尿 脉搏 正常 增快 明显增快且弱 血压 正常 正常/稍降 降低、休克,严重脱水危险体征,脱水性质判断（根据血清钠及血浆渗透压水平评估）,不同性质脱水,不同性质脱水,不同性质脱水体征,等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有/无 皮肤温度 凉 冰凉 凉或热 皮肤弹性 差 极差 尚可 皮肤湿度 干 湿而粘 极干 粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴 眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷 神志 嗜睡 昏迷 易激惹 脉搏 快 快 稍快 血压 正常或低 很低 正常或稍低,冬秋季多发 多见6-24个月婴幼儿 常以发热，上感样症状起病 吐先于泻 便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便 自限性疾病，病程3-8天 便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性 可有全身症状,几种不同病原所致肠炎的临床特点,轮状病毒 肠炎,渗透性腹泻,分泌性腹泻,夏季多发 呕吐、腹泻 大便水样或蛋花样，混有粘液 镜检无白细胞 多无发热，常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱 自限性疾病，病程37天,几种不同病原所致肠炎的临床特点,产毒性 大肠杆菌 肠炎,分泌性腹泻,非侵袭性细菌,夏季多发 高热 粘液脓血便，伴里急后重 大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞 严重者：感染中毒症状、休克,侵袭性 大肠杆菌 肠炎,侵袭性细菌,几种不同病原所致肠炎的临床特点,渗出性腹泻,多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮 便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见血便 便检：真菌孢子和菌丝 免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用者,几种不同病原所致肠炎的临床特点,真菌性 肠炎,迁延性、慢性腹泻,寻找病因尤为重要，多伴营养不良 全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染 菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎 过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏 吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良,返回主菜单,返回主菜单,五、诊断,诊断不困难 根据发病季节、年龄、病史、临床表现、 大便的性状及实验室检查,判断 感染性 非感染性,判断脱水 程度 性质,判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱,便中无或有少量白细胞： 1、生理性腹泻：6个月 2、导致小肠消化吸收障碍的各种疾病： 乳糖酶、过敏,六、鉴别诊断,六、鉴别诊断,返回主菜单,便中有较多量白细胞 1、细菌性痢疾 2、坏死性肠炎： 中毒症状重、腹胀、腹痛、高 热、频繁呕吐、典型大便为赤 豆汤样血便 、常伴休克 3、炎症性肠病等全身性疾病,七、治疗,预防脱水 纠正脱水继续饮食 合理用药,原 则：,不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重,七、治疗-饮食疗法,母乳喂养儿继续哺乳； 人工喂养儿：6个月以下继续喂配方乳，6个月以上继续食用已经习惯的日常食物； 鼓励进食，如进食量少，可增加喂养餐次； 严重呕吐者可暂禁食46小时（不禁水） 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物； 病毒性肠炎可暂时给予低（去）乳糖配方奶； 腹泻停止后的一周，每天增加一餐。,饮食疗法-饮食调整,糖源性腹泻（乳糖不耐受多见）：宜采用去双糖饮食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。 过敏性腹泻（以牛奶过敏较常见）:避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。 要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。 静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。,饮食疗法-营养治疗,途径：,七、治疗-液体疗法,口服 （ORS液）,静脉,适应症、种类、原则,成分： 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠(枸橼酸钠) 2.5g(2.9g) 枸橼酸钾 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水到 1000ml 张力：2/3张（电解质 220mmol/L） 理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。,口服补液疗法（ORT） （oral rehydration treatment） WHO推荐,适应症： 腹泻时脱水的预防； 轻度脱水； 中度脱水而无明显周围循环障碍者。 禁忌症（2/3张）： 明显呕吐、腹胀； 休克、心肾功能不全； 新生儿； 有严重并发症者。,口服补液盐（ORS）,轻度脱水5080ml/kg； 中度脱水80100ml/kg。 无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。 812小时内补足累积损失量； 1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。,口服补液盐（ORS）,标准ORS和低渗ORS渗透压(mmol/L),七、治疗-液体疗法（预防脱水）,从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。 母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。 建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（6月，50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。,等渗液、等张液、张力,七、治疗-液体疗法（纠正脱水）,复习,渗透压，渗透克分子（OSM） 1mmol的任何物质溶于100ml水中产生1mOsm的渗透压,