极低出生体重儿水与电解质平衡
极低出生体重儿水与电解质平衡,概述,极低出生体重儿不显性或隐性失水较多 肾小球的滤过率低下，尿浓缩能力低下. 细胞外液量与成熟儿相比较占比例更大. 极低出生体重儿很容易发生低钠血症、高钠血症、高钾血症、代谢性酸中毒等各种电解质和酸碱平衡失调等。 水、电解质管理异常重要。,极低出生体重儿水与电解质平衡的特点 极低出生体重儿水与电解质失衡 输液管理,极低出生体重儿水与电解质平衡的特点,水分的不显性丢失增多 肾功能的未成熟性,水分的不显性丢失增多,主要是由于皮肤的解剖学特征，具体来说是起保湿作用的皮肤角质极其薄弱。在这种失去保护层的情况下，从皮肤散发的水分近乎于物理性蒸发的状态，随着环境湿度、对流因素等改变，隐性失水量也随之而变化。,水分的不显性丢失增多,由于环境因素，极低出生体重儿的生后早期隐性失水量可达50150ml/(kg·d)。极低出生体重儿的循环血量占体重的10%，根据不同情况，可能有近乎循环血量1.5倍的水分从皮肤丢失，如此大量的隐性失水，如果不加以纠正，就会造成急剧的高张性脱水。,水分的不显性丢失增多,为了防止脱水，除了增加输液量之外，增加环境湿度抑制这种水分的丢失。 可用塑料布或薄膜盖身，加上水气雾化造成高湿度环境，用此种方法可使隐性失水减少30-60。 环境湿度设定为50，输液量可以从l00ml(kg·d)开始。 如果将环境湿度达到8595，则水分的丧失仅占50湿度环境时的20。 在100加湿的情况下，从日龄1天至6天的新生儿水分不显性丢失仅20ml /（kg·d)。 高度加湿的环境对抑制极低出生体重儿的隐性失水，对维持水、电解质的平衡是一种非常有效的方法。 另外，高加湿管理有利于中心体温管理。,水分的不显性丢失增多,隐性失水与胎龄周数及出生后的日龄数有密切关系。 出生后皮肤的成熟、角质层的增生都在迅速形成，随着隐性失水的渐渐减少，环境湿度亦可随之而缓缓降低。 随着隐性失水的渐渐减少，输液量也应随时调整。,肾功能的未成熟性,肾小球滤过率 极低出生体重儿的肾小球滤过率 (GFR)极其低下，出生第2天内多数的GFR处于10ml/(min·1.73m2 )以下。 从文献来看，成熟儿的GFR在生后2周可增加2倍左右，而极低出生体重儿则呈缓慢增加的倾向。,低下的GFR反映了对水分调节的能力极弱，输液管理上要注意即使增加少量的输液量，都可能超过极低出生体重儿的水分负担的适应范围。 母乳中钠的摄入容易出现不足 利尿剂的使用导致钠的排出增加 早产儿自身钠的调节范围小,肾功能的未成熟性,肾小管的功能-钠的再吸收 未成熟儿被称为肾盐消耗者 (renal salt waster)，尿中排出的钠量很多，从钠排泄率来看(fractional excretion rate of Na，FER-Na)在胎儿期就比较高呈高钠尿状态。 极低出生体重儿处于一种负钠平衡的状态，母乳中钠的浓度随着出生日数增加而相应地持续减少。所以在单纯母乳喂养的新生儿，可能出现晚期的低钠血症。 由于支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)而长期使用利尿剂，特别是使用呋塞米(Furosemide)的情况下会引起钠的排泄量增加，需要加以注意。 极低出生体重儿钠排泄的正常适应范围很小，故在给予苏打补充的时候，很容易发生高钠血症。,肾功能的未成熟性,肾小管的功能-钾的排泄 极低出生体重儿在出生后 12天内处于种并非由于尿少而引起的高钾血症状态(nonoliguric hyperkalemia)，并在生后24小时达到高峰。 极低出生体重儿的肾小管为排泄钾已尽全力，却受到了肾小球滤过率低的限制。由于GFR低而造成肾小管钾排泄量降低，容易造成高钾血症。,肾功能的未成熟性,肾小管的功能-尿酸化功能 新生儿，特别是极低出生体重儿容易产生酸中毒的倾向。 在新生儿窒息时发生的酸中毒，则主要由于缺氧所造成，随着呼吸循环的改善，也能得到很好改善。,肾功能的未成熟性,肾小管的功能-尿酸化功能 还有一种由进行性酸中毒形成的晚发性代谢性酸中毒 (late metabolic acidosis)，由于人工喂养所造成的蛋白质负荷增加，可在出生后1周发生代谢性酸中毒，出生后4周前后症状多见自然改善，通过应用重碳酸改善血中pH，然后使症状缓解。 也有在非蛋白质负荷下发生代谢性酸中毒的。极低出生体重儿在出生后第l周，虽然基本上没有蛋白质代谢的负荷存在，也可能发生进行性酸中毒。这种代谢性酸中毒以适于胎龄(AGA)儿为多见，出生后逐渐发生，日龄46天时血液中pH7.25，原因是由于肾脏对酸的处理功能不足。胎龄愈小的极低出生体重儿对尿素的排泄率愈低。 尿素排泄不良是造成代谢性酸中毒的主要原因之一。,肾功能的未成熟性,时间 新生儿 出生后第 l周 出生后 1周酸中毒原因 缺氧 肾脏对酸的 人工喂养处理功能不足 所造成的蛋白质负荷增加,极低出生体重儿水与电解质失衡,低钠血症 高钠血症 高钾血症 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒,低钠血症,低钠血症是极低出生体重儿最常见的电解质异常，有早发性和晚发性两种 早发性低钠血症称之为稀释性低钠血症，出生后01天，尿量过少，是肾血流量很低的时期，是一种抗利尿激素分泌不当综合征。 晚发性低钠血症则在出生后12个月后发生，由于尿中钠排泄过多，如果未及时补充钠的情况下即容易发生。尿中钠排泄过多的机制与利尿剂如呋塞米引起钠的部分排泄率(FERNa)的增加，必须加以注意。,高钠血症,极低出生体重儿的高钠血症，多数是由于高张性脱水引起，大量的隐性失水而又未能及时输液的情况下容易发生。 在高加湿环境下的高钠血症在出生后 2-4天发生，并可见到低渗性尿的多量排出。 随着皮肤的成熟，在出生后急速生长的过程中，高钠血症的发病率逐渐下降。 高钠血症的发生，还与钠的补充量过多有关，特别是在纠正酸中毒时，投与的重碳酸钠量是否适当等原因。,高钾血症,出生后 72小时以内，会出现非少尿型的高钾血症。高钾血症的定义为静脉血钾在6.7mmolL以上; 血钾在6.7mmolL以下不会产生由于高钾而引起心电图变化和心排出量低下等情况。 根据资料，与胎龄相符的极低出生体重儿高钾血症发病率为40，尤其要注意胎龄2426周的超极低出生体重儿。 如果在心电图上出现了高钾血症的波形，可能会有一过性的心功能不全，诱发颅内出血等恶性循环。 为了预防这种情况的发生，建议早期进行葡萄糖胰岛素(glucose-insulin)疗法(葡萄糖胰岛素同时使用，会使钾浓度下降)。,代谢性酸中毒,见前尿酸化功能 肾脏对酸的处理功能不足，胎龄愈小的极低出生体重儿对尿素的排泄率愈低。,代谢性碱中毒,排钠钾性利尿剂如呋塞米的持续使用，会产生肾小管对钠钾的再吸收障碍，同时抑制了对氯离子的再吸收，结果是血清氯明显低下，发生低氯性碱中毒。 有代谢性碱中毒发生时，需要用10NaCI溶液进行补充、纠正，同时减少排钠性利尿剂的使用。,输液管理,高加湿环境 输液量与钠的调整 高钾血症 剩余碱 低钙血症,高加湿环境,高加湿环境主要在封闭式暖箱内加上雾化装置，造成近乎 100的加湿环境。 长期高加湿会增加皮肤感染的机会，这种高加湿环境在日龄3-4天左右停止，然后利用暖箱内的高加湿装置保持90左右的湿度。 对于高加湿新生儿出现皮肤脓疱时，可以降低湿度来进行调整。 高加湿疗法的好处之是能保持体温的平衡，近乎100的高加湿可以使暖箱温度在35t的情况下，维持极低出生体重儿的体温。,输液量与钠的调整,输液以 5的葡萄糖溶液，从50ml(kg·d)开始补给，随后依据血清钠保持在135145mmolL为标准，并根据体重、尿量及尿比重等数据，进行调整输液量。 生后第1天，由于尿量极少，隐性失水如得以很好控制的悄况下，12小时以内无需变更输液量。但是日龄在12天时尿量明显增加，此时必然伴随低渗性尿，血清钠的升高，渐渐出现脱水，此时需要及时地补充水分量。为了这个原因，至少每隔8小时测定次血中的钠浓度，通常在这种情况下输液量的增加以10ml(kg·d)为好。 但是，如果出现血钠急剧上升的情况，则考虑以20ml(kg·d)为标准来调节，可使血浆渗透压保持在生理状态，体重减轻略缓和些。,输液量与钠的调整,补液中是否加入钠离子的问题，般来说日龄第2天和笫3天钠呈上升倾向而后降低。 如果需要添加钠的时间应在日龄第3天以后 ，开始以12 mmol(kg·d)为宜，然后预测降低的程度逐渐加量。 尿量的变化从日龄第1天开始逐量增加，日龄第2天时达最大，日龄第4天前后结束，在此前后经肠营养已开始。因而出生第4天后的液体补充，如果无明显脱水，为防止过多输液引起动脉导管重新开放(patent ductus arteriosus，PDA)和坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生率增加，输液量以120ml(kg·d)为宜,输液量与钠的调整,低钠血症究竞是水分相对过剩，还是尿中钠相对丧失过多，需要正确的判断。输液中的钠增加以日龄第 4天后宜。低钠血症早期发生高峰是在日龄第1天，后期发生高峰是在日龄20-30天后。 高钠血症在日龄2-3天的发生率是极低的，可通过改善加湿的环境，以减少脱水的程度来加以纠正。,高钾血症,高钾血症的发病机制尚未明确，极低出生体重儿的心肌对高血钾易感性较低。生后 24小时内血钾超过7 mmolL时，考虑为抢救基准。如果生后24小时尿量为2ml(kg·h)以上时，可严密观察。如果尿量在2ml（kg·h）以下时，或者是在胎龄小于24周的新生儿，就存在着高钾血症的危险性，可以早期预防应用葡萄糖胰岛素疗法。 超未成熟儿的血清钾高峰平均在出生第1d，在血钾超过7mmolL(7mEqL)时可采用葡萄糖：胰岛素 = 5：1疗法(葡萄糖5g：胰岛素1u)。床边随时准备好5葡萄糖酸钙，万一心电图出现异常，用5葡萄糖酸钙12mlkg缓慢静注。如果有心室颤动发生，不等QRS波扩大和T波增高出现，应立即开始心脏按压。,低钙血症,低钙血症是由于以胎盘来源的供给中止后，新生儿本身的甲状旁腺功能低下，出生后降钙素 (calcitonin)值上升所致。血清总钙在1.75mmolL (7mgd1) 以下的低钙血症，在初期输液中加入5的葡萄糖酸钙3-5ml/kg/day。在病情危重时可用5葡萄糖酸钙1-2mlkg，20min缓慢静注，同时增加输液量，静注钙剂时如果速度过快会引起心率减缓及心脏搏动停止，皮下渗漏会造成组织坏死。,剩余碱,极低出生体重儿的剩余碱 ( bace excess，BE)在日龄24小时内处于-5的低值，以后稳定在-3的水平。代谢性酸中度的发生在日龄46天时比较多见，血清pH不能维持在7.25时需要补充碳酸氢钠的AGA新生儿占5/6，而在SGA新生儿仅占1/3，两者有明显差异。同样是极低出生体重儿，胎龄较小的AGA新生儿发生代谢性酸中毒的危险性较大。何种程度需要进行纠正酸中毒的治疗，目前尚无统一基准，作者以pH 7.25作为纠正酸中毒开始治疗为基准。,
