主动脉夹层动脉瘤急诊科幻灯片
主动脉夹层动脉瘤,定 义,夹层动脉瘤(AD)因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿(intermural hematoma),而主动脉夹层分离(aortic dissection)是指在主动脉腔内有一个或多个裂口,在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出,称夹层动脉瘤。,病 程,急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2月为慢性期 亚急性期 主动脉夹层 2周2月以内,未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡,约70%二周内死亡,约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一,发病机制,年长者:中层肌肉退行变为主,年轻者:弹性纤维为主,先决条件: 动脉壁缺陷,尤其是中层缺陷,主动脉壁压力:>500mmHg,发病,弹力层,内膜层,病 因,高血压和动脉硬化在欧美占首位(90%) 动脉中层囊性坏死和马凡氏综合症国内的首位病因(92%) 其它主动脉缩窄,动脉导管未闭,二瓣化畸形,胸部损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等,分 型,DeBakey 分型: I型、II型、III型(IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉) Stanford 分型: A型(I、II型)、B型(III型),临床表现,(一)疼痛 见于96的夹层患者。突然发生,程度剧烈,呈撕裂样或刀割样,有濒死感。疼痛可由起始部位移向其他部位,往往根据夹层剥离的路径走行。疼痛常伴有血管迷走性表现,大汗、恐惧、恶心、呕吐,同时可有晕厥,疼痛部位,临床表现,(二)休克及血压变化 表现为面色苍白,四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏快而细弱,呼吸急促。但休克表现常与血压变化不平行,血压轻度下降,有的甚至上升 两侧肢体血压及脉搏明显不对称常高度提示本病,临床表现,(三)其他系统症状)心血管系统:累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全;波及冠状动脉时可引起急性心梗,多发生在右冠脉;夹层破入心包腔时,很快发生心包积血,引起心包填塞症状;周围动脉阻塞征象,动脉搏动消失或强弱不等,四肢血压不对称,临床表现,)神经系统:夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时,可出现一系列神经系统症状。如:神志不清、定向力障碍、对侧肢体偏瘫、同侧失明、声音嘶哑、尿潴留等)呼吸系统:夹层破入胸腔引起胸腔积血可出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克,临床表现,)消化系统:夹层影响腹部脏器供血时可引起相应脏器坏死,出现腹痛、便血;夹层压迫食管可引起吞咽困难、破入食管出现呕血)泌尿系统:累及肾动脉可出现腰痛、血尿、严重高血压和急性肾功能衰竭等,16,1.典型病史高血压主动脉瓣关闭不全或相应的体征2.X线:纵隔增宽3.彩超:可见撕裂内膜片和真假腔血流4.CT:可见真假腔5.MRI:可确诊破口部位,撕裂范围和类型6.主动脉造影和数字减影血管造影:可确诊内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度其中,彩超MRI诊断率可达近100%,诊 断,主动脉造影,突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95% 缺点属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊,CT、MRI,CT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100% MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,鉴别诊断,1.急性心肌梗死 2. 急性肺栓塞 3.急腹症 4.其他原因引起的主动脉瓣关闭不全,治 疗,一般治疗外科手术手术血管内导管介入治疗,一般治疗,控制心率、降低心肌收缩力:受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物,如普萘洛尔、心得安 镇痛药、镇静剂 :吗啡、杜冷丁 降压:硝普钠、利尿 通便药 对症、支持治疗,手术治疗,外科手术治疗:主动脉夹层伴有严重的主动脉瓣关闭不全、主动脉主要分支阻塞、血肿临近破裂等时,需行急诊手术治疗;累及升主动脉的夹层即使无合并症,手术的效果优于药物治疗。手术内容包括切除内膜破口,关闭假腔,置换人工血管,主动脉瓣修复(或带瓣人造血管置换)及冠脉搭桥。,介入治疗,介入治疗(主动脉支架植入):适应症:1)DeBakey 型夹层;2)腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾动脉由真腔供血;3)导丝能从下面进入真腔; 4)股动脉和髂动脉不能过于狭窄、硬化和扭曲。,介入治疗,手术方法:1)经桡动脉或肱动脉径路作大动脉造影 2)切开并分离出股动脉,穿刺股动脉,插入动脉鞘,送入软导丝进入升主动脉并确信在真腔内后,以交换的方法送入硬导丝;3)送入支架导管,再次升主动脉造影调整好支架位置后释放支架;4)作升主动脉造影了解治疗效果;5)手术修补股动脉及切口。,护 理,控制血压、心率 止痛镇静 沟通宣教 监测记录,护 理,1、控制血压、心率:控制目标:收缩压100-110mmhg心率:60-75次/分硝普钠注意事项:现配现用、避光保存、每6h更换,速度宜慢、微泵注入、作好交班、一般使用不超48小时。硝普钠连续输入72h以上监测氰化物浓度,并观察有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等氰化物样反应。,护 理,2、止痛镇静疼痛致血压升高、休克、焦虑不安,在应用降压药物同时,适当使用镇静止痛剂。,护 理,3、沟通宣教心理护理:保持情绪稳定。家属、病人分开谈,说明疾病严重性。饮食护理:剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状,疼痛剧烈时暂禁食,缓解时给予流质饮食,保持二便通畅。绝对卧床:禁自行如厕、禁叩背,避免腹内压、胸内压增 高,避免自行移动、动作剧烈安全转运:避免颠簸、备齐仪器设备。,护 理,4、监测、记录 A:建立中心静脉通路,以右颈内静脉为佳,此处不干扰手术术野。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测,有创血压监测更准确、快速。 B:心电监护、氧饱合度监测、留置尿管。 C:观察组织灌注:四肢、心脏、脑、肾等。双上肢、双下肢对比。无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱,左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱,股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱,阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱。,结 语,AD进展快,误诊率、病死率高,是临床上少见而严重的急症。护理人员应对本病特征有充分认识,严密观察病情变化,熟练掌握急救和护理程序,及时实施有效的护理措施,对改善AD患者预后具有重要意义。,