从临床症状与体征判断 疾病危险程度
朝阳急诊,从临床症状与体征判断 疾病危险程度,首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科 李春盛 唐子人,朝阳急诊,主诉 现病史 既往史 个人史体格检查:生命体征: T R Bp P 意识,朝阳急诊,临床医生职责,从症状和体征中查出疾病并判断其危险程度！,朝阳急诊,病史,从主诉及现病史中寻找潜在的危险因素。,65岁老年人主诉腹胀4天来诊。糖尿病史多年，用降糖灵2年。近来进食差，腹胀，用乳酶生效果不好。,朝阳急诊,病史,正确对待病人主诉。,民工，吐血痰，双肺罗音，心率110次/分，平卧位，体温38.5 。,朝阳急诊,生命体征：体温,体温37：发热 40：为超高热35：为低温均有生命危险！ 老年人，小儿对体温反应预后均不同。,朝阳急诊,生命体征：呼吸频率,呼吸频率：正常人14-16次/分 28次/分伴感染考虑ARDS； 急性腹痛伴呼吸频率快要考虑重症胰腺炎合并ARDS； 突然胸闷气短，活动加重，有服避孕药史应考虑肺动脉栓塞； 哮喘患者呼吸频率慢14次/分要考虑呼吸肌麻痹。,朝阳急诊,生命体征：血压,Bp80/60mmHg 即认为低血压140/90mmHg 即认为血压高 但判断血压正常与否与当时状态有关 脑卒中Bp180/110mmHg 不降压 低血压要结合心率尿量判断,朝阳急诊,生命体征：心率,正常心率：60-100次/分 快160次/分 室上速 慢 60次/分 窦缓，房室传导阻滞,朝阳急诊,意识状态,昏迷： COPD 哮喘 肺性脑病 高血压 脑卒中青年人药物中毒等,朝阳急诊,从症状识别和判断疾病的危险程度, 昏迷和意识障碍被抑制的精神状态，对语言和物理刺激无适当反应，双侧大脑半球弥散性病变或脑干网状激活系统病变所致，为中枢神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。原因：TIPS-AEIOU,朝阳急诊, 昏迷和意识障碍,TIPST 创伤（trauma）体温(temperature)I 感染（中枢或全身性infection）P 精神病学(psychiatric)S 空腔损害，中风，蛛网膜下腔出血，休克 (以S开头),朝阳急诊, 昏迷和意识障碍,AEIOU ：元音（各病症分别以AEIOU开头） A 酒精或其他药物中毒 E 内分泌外分泌，电解质 I 胰岛素（糖尿病） O 氧缺少，阿片制剂 U 尿毒症,朝阳急诊,Glascow昏迷计分表,朝阳急诊,生命体征变化,体温 升高：脑膜炎、脓毒症、中暑或甲亢降低：低温环境、低血糖、肾上腺皮质危象 呼吸 快：缺氧慢：代谢性酸中毒 血压 低：休克或脓毒症高：颅内压升高，或高血压脑病昏迷伴高血压，脉缓称库兴反射颅内高压,朝阳急诊,类型,去皮层强直：上肢屈曲，下肢伸展过度-代表中脑以上的下行运动神经元损害 去大脑强直：四肢均为强直性伸展，反映中脑和上脑桥损害,朝阳急诊,检查,眼睛位置、反应和反射：眼睛向上翻动，只露巩膜考虑精神性昏迷；眼睛向两边移动提示脑干完好 瞳孔：眼反射试验判断脑干损害程度眼头运动；眼前庭试验（冷热实验） 癫痫发作：舌头是否咬破，头皮血肿或破损 低氧、肺感染：摄胸片 头颅疾患：拍CT片 代谢性疾病：血糖，肝功能，血氨,朝阳急诊,腰穿,时机和指征： 疑为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内化脓或感染应先作CT，CT正常再作腰穿 怀疑脑膜炎者先作腰穿再作CT.,朝阳急诊, 胸痛,胸痛的原因难以肯定，因为： 各种疾病发展过程影响不同脏器均导致胸痛 胸痛程度与原发病对生命危险程度不成正比 疼痛部位与疾病部位不一致 阳性体征、试验、放射学检查对诊断帮助不大 可能不只一种疾病,朝阳急诊, 胸痛,牵拉痛：内脏与体表神经纤维相连可导致内脏的疼痛，被当作肩、手臂等体表部位的疼痛 危及生命的急性胸痛：心肌梗死，不稳定心绞痛，主动脉夹层，肺栓塞，气胸和食管破裂 评价：发病特点，性质，部位，放射痛特点和疼痛持续时间与伴随症状，诱发因素，缓解方式 最重要的治疗：立即吸氧，建立静脉通道和心电监测,朝阳急诊, 胸痛-体征,列文氏征：病人将握紧的拳头放在胸骨上描述疼痛，常与缺血性心脏病有关。 库斯茂征：吸气时颈静脉的逆行充盈，提示右心室梗死，大块肺栓塞和心包炎。 呼吸急促：肺动脉栓塞或肺炎。 呼吸音减弱或叩诊反响增强：气胸。,朝阳急诊, 胸痛-体征,体温升高：心包炎或肺炎 二尖瓣关闭不全杂音：乳头肌功能不全 心包摩擦音：心包炎 双上肢血压差20mmHg、下肢脉搏消失或减弱、主动脉瓣关闭不全杂音：主动脉夹层动脉瘤,朝阳急诊, 胸痛-实验室检查,心电图： 相邻2个导联出现Q波或ST端弓背向上抬高：AMI S-,Q- 、T- :肺栓塞 胸片： 气胸、纵膈增宽，钙化内膜和主动脉球之间4-5mm的分离：夹层动脉瘤 一侧膈抬高或楔型肺浸润：肺栓塞 纵隔气肿和胸腔积液：食道破裂,朝阳急诊, 胸痛-实验室检查,心肌酶谱：CK-MB升高提示心梗 动脉血气：有助于肺栓塞 动脉造影，CT和超声心动图：主动脉夹层 肺血管造影和通气-血流比率：肺栓塞 水溶性对比物拍食道X线片：食道破裂,朝阳急诊, 晕厥,定义：突然的短暂的意志丧失，伴不能自控的体位 原因： 中枢神经系统功能不全（head）H 低氧（Hypoxia） 低血糖 (hypoglycemia ）E 癫痫（Epilepsy） A 焦虑（Anxiety）D 脑干功能不全（Dysfunction of brain stem）,朝阳急诊, 晕厥,心脏泵功能不全（heart）H 心脏病发作-Heart attackE 肺栓塞-Embolism of pulmonary arteryA 主动脉梗阻-Aortic obstructionR 心律失常-Rhythm disturbanceT 室性心动过速-Tachycardia ventricular,朝阳急诊, 晕厥,血管张力或容量丧失（vessels）V 血管迷走性（Vasovagal）E 异位妊娠（低血容量性）Ectopic pregnancyS 情境 SituationS 颈动脉窦过敏 Carotid sinus sensitivityEL 全身血管阻力Low systemic vascular resistanceS 锁骨下动脉盗血 Subclavian steal,朝阳急诊, 晕厥,首先直立体位的生命体征：先仰卧位，测血压和脉搏，站立1分钟，根据病人头晕、脉搏增加30次/分以上，收缩压下降超过30mmHg，提示1000ml的容量丢失。 病史和体检：55%晕厥病人确诊，加心脏超声提高8%，心电图增加12%，动态心电图增加21%。,朝阳急诊, 晕厥,病人有劳累性晕厥，年龄大于70岁，且反复发作是最危险的。因心脏病引起晕厥的5年死亡率为50%，常为猝死。年龄30岁以下，迷走性晕厥死亡率低。 评价和治疗立即发生生命危险因素，如心肺复苏，对生命体征异常的患者立即吸氧，建立静脉通道，心脏和血压监测。,朝阳急诊, 腹痛,原因 一、腹内病变 腹内各脏器病变：如贲门、胃、十二指肠、肝、胆、脾、胰腺、泌尿生殖系统等 腹膜刺激：急性腹膜炎，消化道穿孔，各脏器炎症、脓肿、破裂，肠梗阻，淋巴及血液途径感染 腹内血供失常：腹内动静脉阻塞或血栓形成，器官扭转或压迫性阻塞 腹内脏器支持组织的紧张与牵引： 腹内内脏被膜、韧带、肠系膜病变时张力剧增或牵引引起腹痛，腹主动脉瘤,朝阳急诊,二、腹外器官或全身疾病所致腹痛,腹部肌炎和肌纤维炎； 胸部：胸膜刺激，大叶性肺炎，肺栓塞，食管痉挛，食管裂孔疝 心血管：心绞痛，AMI，心包炎，肝淤血，主动脉夹层 内分泌代谢：糖尿病酮症，甲亢，尿毒症，急性溶血 中毒：铅、生物毒素、细菌毒素中毒 变态反应：腹型风湿热或紫癜，结节性动脉周围炎，SLE 神经性：中枢神经系统疾病，周围神经炎，带状疱疹，腹型癫痫 心因性：神经官能症，胃痉挛，肠道功能紊乱,朝阳急诊, 腹痛-检查,腹痛突然发作伴病情迅速恶化：腹腔脏器穿孔、破裂和血管意外 突发剧痛：胆绞痛或肾绞痛 突发发作性痛并很快加重：急性胰腺炎，小肠扭转，肠系膜血栓形成，异位妊娠或卵泡囊肿破裂 疼痛逐渐发作并渐加剧：腹膜炎，阑尾炎，憩室炎,朝阳急诊, 腹痛,腹痛伴随症状： 发热：先腹痛后发热，外科急腹征为多；先发热后腹痛内科炎症居多；腹痛伴发冷发热、寒战、黄疸、低血压为化脓性胆管炎 恶心呕吐：食物中毒，急性胃肠炎、胰腺炎 腹胀：肠麻痹，肠梗阻，急性腹膜炎、胰腺炎 腹泻：急性肠炎，痢疾，粘液血便考虑肠套叠，血水样、果酱样为出血坏死性肠炎,朝阳急诊, 腹痛,便秘、不排气：肠梗阻 膀胱刺激征及血尿：泌尿系结石或感染，酱油色尿为溶血 月经紊乱：异位妊娠，卵泡囊破裂 胸闷：肺炎，胸膜炎，心包炎，AMI，心衰 休克：脏器破裂，空腔脏器穿孔，急性梗阻，内出血,朝阳急诊, 呼吸困难,原因： 上呼吸道梗阻：喉头水肿，气管异物，白喉，咽后壁脓肿 肺：肺栓塞，ARDS，肺水肿 胸膜：气胸 纵隔病变：气肿，肿瘤 胸廓：呼吸肌麻痹，重症肌无力，周期性麻痹,朝阳急诊, 呼吸困难,类型： 心源性：AMI，心肌炎，心衰，心包积液 神经性：脑水肿，脑疝 中毒性：安眠药中毒，吗啡，氰化物，有机磷 血源性：重度贫血，高铁血红蛋白血症，红细胞增多征 精神性：癔病,朝阳急诊, 呼吸困难,急骤的呼吸困难：突然发生，持续存在：自发性气肿，肺栓塞发病急，阵发性：急性左心衰，支气管哮喘，周期性麻痹,朝阳急诊, 呼吸困难,伴有症状： 胸痛：大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，肺栓塞，AMI 哮鸣音：支气管哮喘，急性左心衰 发热：肺炎，胸膜炎，肺脓肿，肺结核 休克：AMI，肺栓塞，大叶性肺炎，羊水栓塞 神志障碍：代谢性酸中毒，肺性脑病,朝阳急诊, 过敏症,定义：多器官系统对因抗原接触而产生IgE型免疫介质释放使机体处于致敏状态。 原因：青霉素，昆虫叮咬，食物、诊断试剂等。 临床表现：靶器官发生皮疹，血管神经性水肿，气管痉挛，喉头水肿，血管扩张，血压下降。 鉴别诊断：脓毒症，心源性休克，哮喘，伪膜性喉炎，会厌炎，血管迷走性晕厥和不明原因的心肌、心血管、呼吸衰竭。,朝阳急诊, 过敏症-有生命危险的过敏症及处理,有哮鸣和水肿的上呼吸道阻塞：高流量氧气吸入，静注肾上腺素，气道梗阻严重行气管插管和环甲膜穿刺术 气管痉挛：肾上腺素，轻度皮下注射0.3-0.5mg，病人严重呼吸困难或呼吸弱可输入肾上腺素1mg加入250ml液体中静点 低血压、休克者：肾上腺素连续静点 注：长期用肾上腺素阻滞剂如心得安而致肾上腺素耐药者，给予肾上腺素1mg静推,朝阳急诊, 头痛,大脑、软膜、蛛网膜、头颅、脉络丛不会感到头痛 头皮、血管、皮下肌层、部分硬膜、硬膜下中动脉、大脑内的动脉、颅神经和颈部神经可感到头痛,朝阳急诊, 头痛,头痛急症： 感染性：脑膜炎，鼻窦炎，乳突炎，牙龈炎，颅内脓肿 牵拉性：肿瘤，颅内出血（硬膜外，硬膜下，蛛网膜和脑实质） 颅外：颅神经痛，青光眼，视神经炎，颈部脊髓病变 炎症性疾病：颞动脉炎和多发性动脉结炎,朝阳急诊, 头痛-症状、体征和实验室检查,突然发作严重的头痛：蛛网膜下腔出血 钝性、烦躁不安、持续数天到数周从睡梦中疼醒：颅实质损害或抑制 伴发热：炎症 脑膜刺激征、无发热：蛛网膜下腔出血 脑膜刺激征、有发热：脑膜炎 脑膜炎和5-15%蛛网膜下腔出血会漏诊，必须作腰穿，如脑脊液血性证明蛛网膜下腔出血,朝阳急诊, 头痛,头颅CT和MRI：有利于证实脑实质性损害和颅内出血 偏头痛：女性多见，有家族史，疼痛为单侧，严重和搏动性，伴畏光、恶心、视觉异常等,朝阳急诊, 眩晕和头昏,眩晕：是对实际上不存在的运动的幻想，病人常描述为螺旋性、旋转性、转动性、摇摆性或倾斜性的 头昏：是一个不精确术语，描述各种特别症状如虚弱、眼花、头重或站立不稳,
