妇产科07-妊高症

妊娠期高血压疾病(HDCP)( hypertensive disorder complicating pregnancy),厦门大学附属中山医院黄秀敏,学习内容,硫酸镁控制子痫,治疗,临床表现和分类,病理生理变化,病因,概述,妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率约5-12%； 严重威胁母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率的主要原因。,妊娠期高血压（gestational hypertension）,子痫前期（preeclampsia）,子痫（eclampsia）,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压合并妊娠,高危因素,（1） 初产妇、孕妇年龄>40岁（2） 子痫前期病史及家族史（母亲或姐妹）（3） 抗磷脂综合征（+）（4） 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史（5） 多胎妊娠（6） 妊娠间隔超过10年（7） 孕早期收缩压130mmHg或舒张压80mmHg(8) BMI35kg/,病因-不明-“胎盘病”,1.子宫螺旋动脉重铸不足：,螺旋小动脉重铸不足,胎盘血流量减少,滋养细胞侵润过浅，只有蜕膜层血管重铸 -胎盘浅着床,子痫前期表现,2.血管内皮细胞受损-子痫前期的基本病理变化 (1),扩血管物质（NO、前列环素I2）合成减少,缩血管物质（ET、血栓素A2）合成增加,血管痉挛,（2）激活血小板及凝血因子-加重高凝状态,血管内皮损伤的因素：炎性介质，肿瘤坏死因子，白细胞介质-6，极低密度脂蛋白，氧化应激反应,3.炎症免疫过度激活 4.遗传因素,5.营养缺乏 贫血、低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。,6.胰岛素抵抗：与妊高症发生密切相关。高胰岛素血症 NO合成下降、脂代谢紊乱 前列腺素E2减少 外周血管阻力增加 血压升高,发病机制-两阶段学说,1.临床前期：子宫螺旋动脉重铸障碍，胎盘缺血、缺氧，释放多种胎盘因子。 2.子痫前期、子痫临床症状：胎盘因子进入母体血液循环，系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤。,病理生理变化,全身小血管痉挛 内皮损伤 局部缺血,主要脏器病理生理变化,1、 脑：血管痉挛, 通透性增加。脑水肿、充血、局部缺血,血栓形成及出血等。昏迷、视力下降、失明。头痛、呕吐、子痫、脑疝 2.肾脏：肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维样物质沉积于内皮细胞。蛋白尿，尿酸升高，肌酐升高，肾功不可逆损害。 3.肝脏：肝功能异常（转氨酶等升高），门静脉出血、坏死，肝包膜下血肿，肝破裂 4.心血管：血管痉挛，血压升高，低排高阻状态，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，心力衰竭,主要脏器病理生理变化,5.血液1）容量：血液浓缩2）凝血：高凝状态。重症患者可发生微血管病性溶血。(HELLP综合征)6.内分泌及代谢 钠潴留，血浆胶渗压降低，水肿。7.子宫胎盘血流灌注 子宫螺旋动脉重铸不足导致胎盘灌流下降。螺旋动脉狭窄，内皮损害 ，胎盘血管急性动脉粥样硬化，胎盘功能下降。,妊娠期高血压 子痫前期 子痫 妊娠合并慢性高血压 慢性高血压并发子痫前期,临床表现及分型,妊娠期高血压,妊娠期首次出现高血压，收缩压 140mmHg和（或）舒张压90mmHg，于产后12周恢复正常。 尿蛋白（一）,产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。,轻度：妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白（+） 重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。近年来还特别注意起病孕周,子痫前期,子痫前期出现下述任一不良情况可诊断 重度子痫前期,血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg； 蛋白尿5.0g/24h或随机蛋白尿（+）； 持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状； 持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状 肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高； 肾脏功能异常：少尿（24h尿量106mol/L； 低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液； 血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高； 心力衰竭、肺水肿； 胎儿生长受限或羊水过少； 早发型孕34周以前发病。,子痫,子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐,抽搐；面部充血、口吐白沫，深昏迷；随之深部肌肉僵硬，全身高涨阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少<100×109/L。,妊娠合并慢性高血压,妊娠20周前收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。,高血压的诊断,血压的测量：测前被测者至少安静休息5分钟。取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适。通常测右上肢血压，袖带应与心脏处同一水平。 妊娠期高血压定义：同一手臂至少2次测量的收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压，如2次测量均为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg诊断为高血压。,尿蛋白检测和蛋白尿的诊断,高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白。 尿蛋白检查应选用中段尿。 对可疑子痫前期孕妇应进行24h尿蛋白定量检查。尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白3.0g/dL或尿蛋白定性（+）定义为蛋白尿。,辅助检查,1.妊娠期高血压应定期进行以下常规检查：血常规；尿常规；肝功能；血脂；肾功能；尿酸；凝血功能心电图； B超，胎盘胎儿羊水。 2.子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下有关的检查项目：眼底检查；凝血功能；血电解质；超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；动脉血气分析；心脏彩超及心功能测定；超声检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数；必要时头颅CT或MRI检查。,鉴别诊断,慢性肾炎合并妊娠 癫痫 脑炎、脑膜炎、 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷,治疗目的,控制病情、延长孕周、确保母儿安全。预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期病率和死亡率，改善母婴预后。,治疗基本原则,休息 镇静 解痉 有指征的降压、利尿 密切监测母胎情况 适时终止妊娠,个体化治疗,评估和监测,基本检查：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压、血尿常规。体重指数、尿量、胎动、胎心监护。 孕妇特殊检查：包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。 胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化,一般治疗,1. 地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。 2. 休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入。 3. 镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.55mg。,降压治疗,目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。 指征：收缩压160mmHg和(或)舒张压110mmHg必须降压治疗；收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg可以使用降压治疗。 目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，应控制130-155/80-105mmHg； 孕妇并发脏器功能损伤，应控制在130-139/80-89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。,常用的口服降压药物常用有：拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片。 如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明 、硝酸甘油、硝普钠。孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。,硫酸镁不可作为降压药使用。 禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。,硫酸镁防治子痫,硫酸镁是子痫治疗的一线药物; 也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药; 硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。 除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类（如地西泮）用于子痫的预防或治疗。 对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁,用药指征,控制子痫抽搐及防止再抽搐预防重度子痫前期发展成为子痫子痫前期临产前用药预防抽搐,用法：,. （1）控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.55g，溶于10%GS 20ml静推(1520分钟)，或者5%GS 100ml快速静滴，继而12g/小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌肉注射。24小时硫酸镁总量25-30g，24-48h。 (2) 预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴612小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估。,注意事项,血清镁离子有效治疗浓度为1.83.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。使用硫酸镁必备条件：膝腱反射存在；呼吸16次/分钟；尿量17ml/小时或400ml/天；备有10%葡萄糖酸钙。 如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。,镇静药物-应用硫酸镁无效或有禁忌症时,1. 地西泮(安定)：口服2.55.0mg，23次/天，或者睡前服用，10mg肌注或者静脉注射(>2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。1小时用量超过30mg可呼吸抑制，24小时总量<100mg 2. 苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次， 3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g。 3. 冬眠合剂：由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和异丙嗪（50mg）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/31/2量肌注，或以半量加入5葡萄糖溶液250ml，静脉滴注。,有指征利尿治疗,子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好,促胎肺成熟,孕周34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。 用法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次，连续2天； 或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2天； 或羊膜腔内注射地塞米松10mg 1次。 目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。 不推荐反复、多疗程产前给药。临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。,终止妊娠时机,1.妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后 2重度子痫前期患者 3.子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。,重度子痫前期患者,终止妊娠的方式,原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。,分娩期间注意事项：注意观察自觉症状变化；检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在160/110 mmHg(-2B)检测胎心变化；积极预防产后出血(-A)产时不可使用任何麦角新碱类药物(-3D) 。,