支气管医学

支气管哮喘,bronchial asthma,一概 况,哮喘已成为一种全球性的慢性疾患全球有三亿哮喘病患者我国约有二千五百万哮喘病患者，0.5-1%哮喘病的发病率和病死率呈上升趋势全球治疗支气管哮喘的医疗费用高达30亿美元/年,二定义（definition）,是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症（chronic inflammation of the airway） 反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽,常在夜间和（或）清晨发作、加剧 广泛多变的可逆性的气流受限（reversible airway limitation） 气道高反应性（AHR，airway hyperresponsiveness）,三病因学（etiology）,遗传因素 环境因素,病因学（etiology） 遗传因素,哮喘是一种多基因遗传病 哮喘患者的特异性体质（atopy）、气道高反应性和血清总IgE水平与遗传密切相关 不少哮喘患者有哮喘家族史 可能与第11号染色体上的哮喘基因有关,病因学（etiology） 环境因素,四发病机制（pathogenesis）,气道炎症学说气道高反应性（AHR）过敏(变态)反应学说神经受体失衡学说,发病机制（pathogenesis）,环境因素,遗 传 个 体气道,炎症细胞和细胞因子的作用,支气管平滑肌 功能异常,气 道 炎 症,气道高反应性,环境激发因子,症 状 性 哮 喘,发病机制（pathogenesis）,发病机制（pathogenesis）-（1）气道炎症学说,气道炎症学说认为：哮喘是一种涉及多种炎性细胞及炎症介质相互作用的一种慢性气道炎症疾病。气道炎症是各型各期哮喘的共同病理学特征，是哮喘的本质气道炎症是AHR的病理基础,发病机制（pathogenesis）-（2）气道高反应（AHR）,AHR是指气道对各种刺激因素表现出的过强或过早的收缩反应。是哮喘主要的病理生理学特征。,发病机制（pathogenesis）-气道高反应（AHR）,当存在AHR时，各种对正常人无影响的刺激都可引起气道强烈收缩，引起哮喘发作。哮喘患者气道敏感性为正常人气道的1001000倍。 AHR的高低和致喘因子的强弱程度，决定了哮喘是否发病及其发作的严重程度。 哮喘患者几乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。 经支气管组胺激发试验证实受试者气道反应性正常时，基本可以排除哮喘的诊断。,发病机制（pathogenesis）-（3）变态反应学说,型变态反应被公认为过敏性哮喘的主要发病机理,外源性变应原 易感者 B淋巴细胞产生特异性IgE（初次） +肥大细胞、嗜碱性粒细胞外源性变应原 IgE-肥大细胞、IgE-嗜碱性粒细胞（再次）脱颗粒释放活性介质气道平滑肌收缩 作用于炎症细胞血管通透性增加黏膜上皮肿胀、分泌物增多 气道炎症速发型哮喘反应（IAR） 迟发型哮喘反应（LAR）,发病机制（pathogenesis）-（4）神经受体失衡学说,受体功能及第二信使(cAMPcGMP)的失衡 2肾上腺素受体(2AR)功能低下 肾上腺素能受体(AR)功能亢进M胆碱能受体功能失调（M1,M3亢进，M2不足）非肾上腺素能非胆碱能神经（NANC）功能失调（血管活性肠肽低，P物质亢）,五病理学(pathology),气道内以嗜酸细胞浸润为主的变应性炎症是支气管哮喘的主要病理学改变。长期哮喘反复发作，可致气道平滑肌增生肥厚，气道上皮细胞下纤维化等，导致气道重塑(airway remodeling)，使气道对变应原或刺激物产生过度反应。,六临床表现（Clinical Situation),病史(Medical History) 症状(Symptoms) 体征(Physical Sign) 实验室检查(Laboratory Examination),临床表现（Clinical Situation)病史（Medical History),长期性、发作性（周期性）、反复性、自限性、和可逆性 发病多与季节、环境、过敏原接触、饮食、运动、职业和精神心理因素的有关 过敏史和哮喘家族史有重要参考意义,临床表现（Clinical Situation)-症状(Symptoms),咳嗽（Cough）喘息（Wheezing）呼吸困难（Shortness of Breath）胸闷（Chest Tightness）痰液产生（Sputum Production）,临床表现（Clinical Situation)-症状的表现形式,周期表现形式：常年性哮喘、季节性哮喘、常年性哮喘季节性加重发作频率表现形式：持续性哮喘、间断性哮喘、持续性哮喘间断性加重哮喘昼夜变化的形式：哮喘病人出现夜间症状或晨起哮喘,临床表现（Clinical Situation)-体征(Physical Sign),最突出体征：呼气延长、双肺以呼气相为主的哮鸣音 心率增快、嗜睡、肺部过度膨胀、发绀而哮鸣音反而减弱或消失往往是严重哮喘病情危笃表现，应积极抢救,七实验室检查（Laboratory Examination),肺功能检查胸部X线检查动脉血气过敏原检测痰细菌学及细胞学检查,实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查,有助于哮喘的诊断 FEV1、FEV1/FVC%、PEF、是主要观察指标 气道激发试验检测气道对某种外加刺激因素引起收缩反应的敏感性，判断是否存在气道高反应性 吸入组胺或乙酰胆碱后FEV1下降20。为支气管激发阳性。 支气管舒张试验检测气道阻塞的可逆性，吸入舒张剂后（FEV1增高12，绝对值增高200ml 为舒张试验阳性 PEF昼夜波动20% PEF=日内最高PEF-最低PEF/ 1/2（日内最高PEF+最低PEF）,实验室检查（Laboratory Examination),胸部X线检查缺乏特异性改变 动脉血气分析：PaO2、PCO2 正常或、PaO260mmHg, PCO245mmHg时，提示病情危重 过敏原检查：变应原的体内诊断、体外诊断,八诊断-诊断的主要程序,咳 嗽 喘 息 胸 闷 呼 吸 困 难 肺部哮鸣音,环境因素,肺功能检查,诊断,1. 反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原，冷空气，物理化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。 2. 发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮呜音，呼气相延长。 3. 上述症状可自行缓解或经治疗缓解。 4.除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。,诊断,5.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下1项试验阳性。 (1)支气管激发试验或运动试验阳性(FEVl下降20以上)。 (2)支气管扩张试验阳性(FEVl增加12以上,绝对值增加200ml)。 (3)PEF日内变异率或昼夜波动率20。符合1-4条或4,5条者,可以诊断支气管哮喘 PEF变异率%=(PEF最大值-PEF最小值)/(PEF最大值+ PEF最小值) 1/2×100%,临床表现,咳嗽变异性哮喘cough variant asthma 咳嗽持续或反复发作大于一月多于夜间发作或运动后加重 没有发热等感染表现或经长期抗菌治疗无效 支气管舒张剂可缓解咳嗽症状 肺功能确认有气道高反应性 个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断,八 诊断(diagnosis)-鉴别诊断,九并发症(Complication),1. 肺气肿、肺心病、呼吸衰竭、 2. 气胸、纵隔气肿、 3. 肺不张，支气管扩张、 4. 闭锁肺综合征 ：B受体激动剂过量(佶抗)，或心跳过快而 不适当使用心得安加重支气管痉孪造成“肺闭锁”。5. 肺纤维化等,十治疗(Therapy),哮喘难被治愈，但是能被控制 Asthma cannot be cured, but can be controlled. 哮喘主要治疗药物哮喘缓解期治疗哮喘急性期发作的治疗,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,哮喘治疗药物,支气管扩张药,抗炎药,2受体激动剂,茶 碱 类,抗胆碱能药物,糖皮质激素,色苷酸钠,抗组胺药,白三烯调节剂,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,兴奋2受体，舒张支气管 减少肥大细胞，嗜碱性粒细胞脱颗粒和释放介质 增加气道上皮纤毛摆动短效剂（SABA）：沙丁胺醇、特布他林长效剂(LABA)：沙美特罗（慢效）、福莫特罗(快),2受体激动剂,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌 增强气道纤毛清除功能和抗炎和免疫调节作用改善呼吸肌功能，增加心搏出量，利尿，扩冠氨茶碱（6-10mg/KG/日）、舒弗美，多索茶碱,茶碱类(Theophylline),治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,阻断支气管平滑肌上M1 , 3 受体 降低迷走神经的张力 促使气道舒张,溴化异丙托品(ipratropium bromide)噻托溴胺 tiotropium（长效）,抗胆碱能药物(Anticholinergics),治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,抗炎 降低气道高反应性 减轻气道水肿 增强气道平滑肌2受体的反应性,糖皮质激素,甲基强的松龙、强的松、地塞米松,哮喘主要治疗药物-糖皮质激素（Glucocorticoid),以吸入肾上腺皮质激素为主的抗炎治疗应是哮喘缓解期的首要治疗，以达到控制气道慢性炎症，预防哮喘的急性发作的目的。,哮喘主要治疗药物-糖皮质激素（Glucocorticoid),吸入剂：易于在气道形成有效浓度，所用剂量较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活，全身副作用小。 常用的吸入制剂：必可酮（丙酸培氯米松）、辅舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）,哮喘联合治疗药物,可必特（异丙溴托铵硫酸沙丁胺醇）舒利迭（氟替卡松沙美特罗） 信必可（布地奈特福莫特罗）,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,抑制炎症介质的释放副作用小可缓解和预防支气管痉挛可减少激素的用量,色苷酸钠(Sodium Cromoglycate),色苷酸钠,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,抗组胺等炎性介质作用肥大细胞膜保护效应增强气道2受体的反应性,抗组胺药(Antihistamines),酮替酚(ketotifen)，氯雷他定，曲尼斯特,治疗(Therapy)-哮喘主要治疗药物,扎鲁司特(安可来)、孟鲁司特(顺尔宁),白三烯调节剂(Leukotriene Modifier),抗白三烯等介质的作用 抗炎 舒张支气管,治疗-哮喘慢性持续期的治疗,持续期治疗原则 识别和避免诱发支气管哮喘的各种因素 抗炎治疗是缓解期治疗的首要措施 抗炎药物应以吸入给药为主，规律、持续给药 应定期对病人的病情进行评价，以调整治疗的药物和剂量,治疗(Therapy)-哮喘持续期的治疗（阶梯治疗）Step4,重 度 持 续 四 级,每日用药： 吸入必可酮、普米克等糖皮质激素气雾剂，每日0. 8 2.0mg，加用长效支气管扩张剂：吸入长效2激动剂茶碱缓释剂 /口服长效2-激动剂/白三烯调节剂 。必要时口服糖皮质激素,必要时吸入短效2激动剂,治疗(Therapy)-哮喘持续期的治疗（阶梯治疗）Step3,中度持续 三级,吸入短效支气管解痉剂，必要时用，每周1次 在运动前、接触变应原前吸入2激动剂或色甘酸钠,每日吸入低-中剂量200-1000ug或其他激素和LABA,