牙周病的检查

第八章 牙周病的检查和诊断,1、病史收集 掌握：系统病史、口腔病史、牙周病史收集内容。 2、牙周组织检查 掌握：口腔卫生状况的检查和记录，牙龈状况的检查和记录，牙周袋和牙松动度的检查，根分叉的检查方法。 熟悉：各种牙周检查指标（菌斑指数、简化口腔卫生指数、牙龈指数探诊出血）的意义及分级。 3、合与咬合功能的检查 熟悉：正中合早接触及合干扰的概念及检查方法；合创伤的临床指征 了解：食物嵌塞的检查。 4、X线片检查 掌握：正常牙周组织的X线像、牙周炎时的X线像。 5、牙周病历的特点及要求 掌握：牙周系统病历的书写。 6、牙周炎的辅助诊断方法 了解：牙周微生物及龈沟液的检查。,治疗计划的制定、治疗内容和拟采取的措施顺序等需要立足于正确的诊断诊断就是接诊患者，发现问题，找出原因，提出可以解决或减轻该问题的治疗计划的一个过程诊断是一个个体化认知的过程,对诊断医生的要求,知识 兴趣 直觉 好奇心 耐心 判断力,会问 会听 会看 会探 会触 会判断,一、病史收集,1、主诉 2、现病史 3、既往史 牙周既往史 口腔病既往史 全身系统病史 4、个人史 5、家族史,主诉 chief complaint,格式：部位+症状/体征+时间 常见主诉：牙龈出血、咀嚼无力 、牙齿间隙增大、牙齿松动、口腔异味Eg.“左侧后牙区”+“牙龈出血”+“半年”20个字以内，忌用专业术语,现病史 history of present illness,疾病的起病、发生、发展、演变、诱发因素、伴随症状、诊疗经过 常见伴随症状：牙龈出血、牙齿松动移位、食物嵌塞、口腔异味、牙龈肿痛溢脓、 需与主诉相呼应 Eg.患者“半年”来出现“左侧后牙区”刷牙“牙龈出血”，偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔异味，无明显牙齿松动移位及牙龈肿胀溢脓，未行治疗，自觉症状渐加重，为求治来诊。自发病来体重情况,既往史 past medical history,既往牙周病史： 是否患过牙周病，是否明确诊断，类型。病程长短，是否经过诊治 既往口腔病史： 黏膜病，牙体牙髓疾病，外伤，肿瘤，正畸等 既往全身系统病史： 急慢性血液病（白血病、血小板减少性紫癜等）心血管疾病、糖尿病、乙肝、艾滋等传染病、药物过敏史、外伤手术史 Eg.既往糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l,个人史,口腔卫生习惯： 刷牙习惯、方法、工具、牙膏、牙线、漱口剂，每天的次数等 抽烟史女性还应包括月经史、是否怀孕等,二、牙周组织检查,口腔卫生状况检查 牙龈状况 牙周探针 牙松动度,菌斑 软垢 牙石 色渍沉着,口腔卫生状况 Oral Hygiene Status,牙菌斑检查,直接观察法,牙菌斑染色法,直接观察法：通过肉眼或用口镜反观察，或使用探针尖的侧面划过牙面，来判断牙面及龈缘附近的菌斑和软垢量。菌斑量少时薄而无色，应使用气枪将牙面吹干后仔细观察。,牙菌斑染色法：用菌斑显示液(碱性品红)对牙菌斑进行染色，易于观察。 观察并记录软垢和菌斑的量及分布。检查的结果可用菌斑指数来表示，记录于牙周检查表。 菌斑结果的记录也可用于菌斑控制记录卡，每个牙分为4个面记录，每个牙面菌斑有或无，然后计算有菌斑牙面的百分率。 菌斑百分率=有菌斑的牙面数/受检牙面×100%,菌斑指数 Plaque Index,Silness和Loe 菌斑指数，目测加探查的方法，主要记录龈缘附近菌斑厚度和量，而不单纯看菌斑的分布范围，缺点：主观性，作为临床科研检查时，最好由同位检查者完成。,Quigley-Hein 菌斑指数，菌斑显示剂显示菌斑在牙面上分布的部位和范围，较客观。,Silness和Löe的菌斑指数及记分方法 记分标准 0=龈缘区无菌斑1=龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不易见， 若用探针尖 的侧面可刮出菌斑2=在龈缘或邻面可见中等量菌斑3=龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢,根据菌斑显示剂染色的范围判定菌斑指数（Quigley-Hein法）记分标准 0=牙面无菌斑 1=牙颈部龈缘处有散在的点状菌斑 2=牙颈部连续窄带状菌斑宽度不超过1mm 3=牙颈部菌斑覆盖面积超过1mm，但少于牙面1/3 4=菌斑覆盖面积至少占牙面1/3，但不超过2/3 5=菌斑覆盖面积占牙面2/3或2/3以上,菌斑的检查主要靠菌斑染色，菌斑指数的的大小，是手术时机 和预后判断的重要指标之一。,简化的口腔卫生指数（simplified oral hygiene index, OHI-S), 包括软垢指数(DI)和牙石指数（CI）只检查六个牙（16、11、26、31的唇颊面，36、46舌面）客观、简便、快速、重复性好、广泛应用于流行病学调查,简化口腔卫生指数（Greene和Vermillion指出）记分标准DI-S：0=牙面上无软垢 1=软垢覆盖面积占牙面1/3以下 2=软垢覆盖面积占牙面1/3与2/3之间 3=软垢覆盖面积占牙面2/3以上 CI-S： 0=龈上、龈下无牙石 1=龈上牙石覆盖面积占牙面1/3以下 2=龈上牙石覆盖面积在牙面1/3与2/3之间，或牙颈部有散在龈下牙石 3=龈上牙石覆盖面积占牙面2/3以上，或牙颈部有连续而厚的龈下牙石,牙龈的检查：,(1)、牙龈炎症 包括牙龈的颜色、形态、质地和出血情况： 应用指数记分法可以客观准确地判断 牙龈指数（gingival index，GI）l963年提出、1967年修订 改良出血指数（bleeing index，BI) 探诊出血（bleding on probing,BOP）,牙龈指数,改良出血指数 用牙周探针轻探入龈沟或袋底，取出探针30秒后，观察有无牙龈出血及其出血量。,探诊出血 探针后有无出血，记录为BOP阳性或阴性 牙龈有无炎症的较客观指标 探龈缘法和探袋底法 过大的探诊压力可使BOP阳性位点增加 如果BOP阳性位点比例很高，则表明炎症并未控制，疾病仍在进展。,（2）牙龈缘的位置：牙龈缘的位置受生理和病理改变的影响，正常生理情况下随着年龄的增长，结合上皮根向移位，牙龈缘的位置也发生相应根向移位。,（3）牙龈色泽的变化 原因： 局部炎症 全身因素 吸烟 重金属着色 牙龈黑色素沉着 白色病损,铋线,黑色素沉积,白斑,（4）牙龈的剥脱性病损,龈乳头、龈缘、附着龈上皮剥脱出现炎症 病因：糜烂性扁平苔藓寻常型天疱疮良性黏膜类天疱疮硬毛牙刷损伤氯己定含漱液或其他化学刺激,目的：1，了解牙周支持组织的丧失情况，牙 周附着水平2，探测有无牙周袋，牙周袋的深度， 袋的形态和范围、根分叉有无受累 3，龈下牙石的多少及分布 4，有无根面龋 5，探诊出血情况及脓性分泌物,3、牙周探诊,a.UNC-15探针：每1mm均有刻度标记，每5mm有加粗的颜色标记 b.非金属探针：每1mm均有刻度标记，每5mm有加粗的颜色标记 c.Williams探针：刻度标记分别为1、2、3、5、7、8、9、10mm d.WHO（CPITN）探针：尖端为一0.5mm球状，刻度标记分别为3.5、5.5、8.5、11.5mm,a b c d,各式牙周探针头,探诊工具,A.改良握笔法 B.探诊时要有支点，支点要稳。 C.探入时探针应与牙体长轴平行，顶端紧贴牙面，避开牙石，直达袋底。 D.探入力量要轻，约为20-25g。 E.以提插方式移动探针，如“走步”样围绕每个牙的每个牙面进行探查，以发现袋最深的部位及袋的形态。F.在探查邻面时，要紧靠接触区处探入，探针可稍倾斜以便能探入接触点下方的龈谷处。G.全口牙齿探诊时，要按一定顺序进行。H.每个牙要记录六个位点的探诊深度,探诊技术:,二、牙周组织检查3、牙周袋探针,邻面探诊要靠近接触点，探针可稍倾斜,牙周探诊的内容探诊深度：测量袋底至龈缘的距离，即为探诊深度，以mm为单位记录。附着水平（attachment loss，AL)：测量袋底至釉牙骨质界的距离。它较探诊深度更客观准确的反映出牙周组织的破坏程度。测量时分步进行。,附着水平探测 A B C三个牙的探诊深度都是6mm, 但由于龈缘(GM)位置不同, 附着丧失的程度也不同： 牙龈增生，探诊深度6mm，附着丧失3mm B. 龈缘位于釉牙骨质界，探诊深度6mm，附着丧失6mm C. 牙龈退缩，探诊深度6mm，附着丧失9mm,A,B,C,探诊内容及探诊的意义,探诊深度 附着水平 探诊出血 龈下牙石 根分叉病变,牙周袋的分布和形态 牙周破坏范围和程度,牙龈炎症程度,牙周破坏程度,局部刺激因素的多少,探诊技术是牙周专科检查的核心内容，有助于疾病诊断、预后判断！,影响附着水平探测准确性的因素,探诊力量 探入角度 探针的粗细及形状 探针的精确度 牙石的阻挡 邻面接触区的阻挡 上颌磨牙的腭侧，根分叉大阻挡 迂回走形的复杂袋 牙龈炎症程度,检查方法：后牙，镊子放在合面；前牙，夹持切缘；,5、牙松动度检查,生理情况下，有不易觉察的动度 主要是水平方向， 均0.02mm临床上将牙松动度的增加分成三度记录： I度：1mm以内或颊舌向松动 度：颊舌向及近远中向移动，动度1-2mm 度：颊舌向及近远中向、垂直方向移动，动度>2mm,三、牙合与咬合功能的检查,牙合创伤（occlusal trauma）： 过大的牙合力，或牙合力超出了牙周支持组 织的承受能力。原发性牙合创伤 继发性牙合创伤牙周炎的促进因素增加牙齿动度，促进骨吸收是牙周病诊断中重要的检查内容,三、牙合与咬合功能的检查,牙合及咬合功能的内容 正中牙合： 牙列的完整、中线的位置、覆合 、覆盖度、牙齿排列； 牙齿有无过度的不均匀磨耗、小平面等 前牙磨耗明显，多为内倾型深覆合 后牙杯状磨耗，可能为紧咬牙 切缘或功能斜面光亮磨损小平面，可能有磨牙症 早接触 牙合干扰,检查方法,1.视诊：有牙合创伤的牙齿常有不规则的龈退缩、龈裂、龈缘突等，一些明显松动的牙齿在做咬合运动时可见到明显的动度和牙龈短暂的苍白。初步确定牙合关系、早接触、牙合干扰,2.扪诊：用单手指指腹纵向或横向扪其上颌牙齿的唇颊面，令患者做咬合运动，术者可感觉到早接触或合干扰的牙齿有较大的动度和振动感 3.蜡片法：用特制的红蜡片在火焰上烤软后放在被检查牙的合面，让患者做正中合的咬合，待蜡片冷却后取下检查。若有早接触，该处蜡片变薄，透明或被咬穿 4.咬合纸法 5.研究模型：对咬合情况复杂或几个区都有合创伤者，可取上下合模型，放在合架上全面检查。,6、食物嵌塞的检查,取一段牙线，两头分别饶在左右手指上，用拇指按抵牙线穿过接触区，如能无抵挡地通过表明无接触点，如不容易通过，表示有触点。,垂直型食物嵌塞,咬合面磨损： 边缘嵴、斜嵴及发育沟严重磨损，牙尖陡直（楔形牙尖）。,水平型食物嵌塞,龈乳头萎缩，外展隙暴露，是水平型食物嵌塞的主要原因。,第四节 放射影像学检查,全口曲面体层片：全面但不精确 咬合翼片：可同时显示上下颌多个牙牙冠及牙槽嵴顶 根尖片： 平行投照：X线可以较准确真实的显示牙及牙周形态结构，但要求使用持片器和定位指示装置 分角线投照：操作简便，往往失真,曲面体层片,省时，操作简单，可了解全口牙槽骨状况及颌骨上颌窦等周围组织状况，反映骨吸收等细节不如单独的根尖片，特别是前牙区多不清晰,咬合翼片,了解牙槽骨嵴顶破坏状况及邻面早期龋等，适宜区别牙龈炎和早期牙周炎,全口根尖片,牙周炎患者影像学检查最常用的一种方式， 牙周炎的临床实际状况常重于X线片的表现,正常牙周组织的X线像 1.釉质 2.牙本质 3.牙髓腔 4.牙槽骨骨小梁 5.牙周膜间隙 6.硬骨板（应延续至牙槽嵴顶）,临床X线片检查,局限性 2维图像反映3维结构 常常低估病变 不反映软组织情况 以釉牙骨质界作为参照 X线片不能取代临床检查,必须结合临床检查作出诊断及制定治疗计划,观察内容：,（1）牙槽骨高度正常：骨嵴顶位于釉牙骨质界的根方1-2mm。 牙槽骨吸收(牙槽骨丧失)：骨嵴顶距釉牙骨质界的距离超过2mm；牙槽骨吸收的程度以牙根长度为标准，记录牙槽骨吸收占根长的1/3、1/2、2/3，或分度记载。 度：牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内 度：牙根根长1/3<牙槽骨吸收牙根<牙根根长2/3。 度：牙槽骨吸收占牙根长的2/3以上。,