颅内外并发症 耳聋 美尼埃病
耳鼻咽喉科教学,吉林大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科教研室吉林省耳鼻咽喉头颈外科研究所,耳源性并发症 Otogenic Complications,颅内并发症,颅外并发症,概述,急、慢性化脓性中耳炎及乳突炎向周围扩散可并发多种颅内外并发症，简称耳源性并发症，重者危及生命，是耳鼻咽喉科危急重症之一，值得重视。随着人们对该病认识的提高和抗生素的广泛应用，此并发症发病率已日渐下降。在卫生事业不发达的边远及经济落后地区发病相对较高。,病因 与下列因素有关,1.中耳炎类型胆脂瘤型最多、骨疡型次之、急性坏死型或结核性中耳炎也易发生并发症、单纯型一般不发生。 2.致病菌毒力毒力强及产生抗药性；主要为革兰阴性杆菌，如变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、产气杆菌，金黄色葡萄球菌、溶血链球菌 、肺炎双球菌多见，亦可两种以上细菌感染。,概述,3.病人抵抗力 年幼或年老体弱、营养不良，全身慢性疾病病 人，机体抵抗力差，感染易扩散，为本病诱因。 4.局部因素 脓液引流不畅，如鼓膜穿孔被胆脂瘤、肉芽、息肉或异物等堵塞，或急性化脓性中耳炎时鼓膜穿孔小，脓液不能或不能畅通地从穿孔处向外引流。中耳慢性化脓性炎症急性发作均易激发并发症。,概述,病因,传播途径,循破坏、缺损的骨壁 最常见 血行途径 中耳粘膜内小血管、乳突导血管、骨小管中的小静脉、与脑膜、脑组织血管沟通。 经正常解剖途径或尚未闭合骨缝 前庭窗、蜗窗-内耳；蜗水管、前庭水管、内耳道-颅内。小儿未闭合骨缝。,概述,扩 散 途 径,概述,分类 分颅外及颅内并发症两大类,颅外并发症耳后骨依下脓肿、Bezold脓肿、迷路炎、周围性面麻痹、岩锥炎等又称颞骨并发症。 颅内并发症硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿、硬脑膜下脓肿、耳源性脑积水、脑炎、脑室炎以及脑疝等。,概述,诊断,一、“耳源性”的诊断 病史 耳部检查 颅内、外并发症同时出现 乳突X光CT、MRI ：骨质破 CT、MRI：血栓性静脉炎及多房性脑脓肿。 二、并发症种类的诊断 根据各种并发症的临床特点，配合特殊检查一般均可确 诊。,概述,治疗,手术治疗：引流、清除病灶。如乳突根治等 抗炎：参照细菌学检查，及时、足量， 支持疗法：补液、输血及复合氨基酸、蛋白等 类固醇激素：地塞米松1020mg/日，静脉滴注 对症治疗：高颅压脱水及维持水和电解质平衡 脓肿处理: 穿刺、冲洗、引流或脓肿切除等。,概述,颅内并发症,硬膜外脓肿 extradural abscess乙状窦血栓性静脉炎 Sigmoideus sinus thrombophlebitis耳源性脑膜炎 otogenic meningitis耳源性脑脓肿 otogenic brain abscess,定义 是伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，是常见的耳源性并发症。,感染途径中耳乳突的化脓性病变，通过直接或间接途径，侵入乙状窦周围，形成乙状窦周围炎或乙状窦周围脓肿此时窦壁亦受累，出现乙状窦血栓性静脉炎。,一、乙状窦血栓性静脉炎 thrombophlebitis of the sigmoid sinus,乙状窦感染后，窦壁内膜变得粗糙，该处血流变慢，血液中的纤维素、血小板及红细胞等粘附于窦壁上，同时病损窦壁可释放凝血质，-形成窦壁血栓。血栓逐渐增大，完全堵塞窦腔，-称闭塞性血栓。乙状窦内的血栓增大后尚可向上扩展-可达岩上窦、岩下窦、矢状窦、以及横窦，海绵窦等向下延伸-至颈静脉球，颈内静脉。,病理,细菌侵入血栓而致感染化脓时，血栓中央发生液化，形成乙状窦脓肿，带菌的栓子脱落，可随血流向全身播散，引起远隔脏器的化脓性疾病及脓毒败血症。乙状窦血栓性静脉炎向邻近组织扩散，可引起硬脑膜下脓肿、脑膜炎、小脑脓肿等。感染得到控制后，血栓发生机化，以后因血管新生，窦腔可重新贯通。,病理,全身症状 典型者先有畏寒、寒战，继之高热，体温可达400C以上，数小时后大量出汗，体温降至正常或正常以下。发热时病人有头痛、脉速、全身不适等症状。体温下降后症状缓解，一般情况明显好转。上述症状可每日发作12次，不识者可误诊为疟疾，病期较长时可出现严重贫血，精神萎靡。症状不典型者，如高热稽留，可误认为伤寒。 体温变化可因大量抗生素的应用而变得不典型，如表现为低热，个别体温可正常。小儿高热时可出现抽搐，惊厥。呕吐及腹泻等消化道症状。,临床表现,局部症状及体征 感染波及乳突导血管、颈内静脉及其周围淋巴结时，出现患侧耳后、枕后及颈部疼痛，乳突后方轻度水肿，同侧颈部可触及条索状肿块，压痛明显。实验室检查 白细胞明显增多，多形核白细胞增加；血红蛋白及红细胞减少。致病菌 寒战及高热时抽血，可培养出致病菌。脑脊液常规检查多正常。,临床表现,Tobey-Ayer试验 腰椎穿刺，测脑脊腋压力。先压迫健侧颈内静脉，此时脑脊液压力迅速上升，可超出原压力之倍。然后压迫患侧颈内静脉，若乙状窦内有闭塞性血栓，则脑脊液压力不升或仅升高0.10.2KPa，此现象称Tobey-Ayer试验阳性，阴性者不能排除本病，因为此时窦内血流径路可发生改变。眼底检查 患侧视乳头可出现水肿，视网膜静脉扩张。检查眼底时尚可压迫颈内静脉同时观察眼底静脉的变化。若压迫颈内静脉时眼底静脉无变化，表明颈内静脉有闭塞性血栓，此法称Growe试验。,临床表现,诊断,本病诊断一般不难。慢性化脓性中耳乳突炎或急性中耳乳突炎，特别是胆脂瘤型中耳炎，若局部引流受阻，或在急性发作后，出现周期性发作的畏寒。寒战、高热等典型症状，均应疑及本病。通过血液涂片查疟原虫或肥达(Widal)反应等实验室检查，可与疟疾、伤寒鉴别。,治 疗,以手术治疗为主,辅以足量抗生素及支持疗法。行乳突切开术探查乙状窦，清除病灶，通畅引流，窦内血栓一般不必取出。遇有乙状窦脓肿时，应将窦内病变组织全部清除。 颈内静脉结扎术术后症状不减轻；血中红细胞及血红蛋白继续下降；或患侧颈部压痛明显，或出现转移性脓肿时，应行患侧颈内静脉结扎术（胸锁乳突肌前缘切口，暴露颈内静脉，于健康之节段将颈内静脉及其分支结扎），以防感染继续播散。 支持疗法对贫血病人，应注意输血等支持疗法。,二、耳源性脑膜炎,耳源性脑膜炎(otigenic meningitis)是急性或慢性化脓性中耳乳突炎所并发的软脑膜、蛛网膜的急性化脓性炎症。局限性及弥漫性两种。局限性脑膜炎系指局部蛛网膜与软脑膜之间的化脓性病变，又称硬脑膜下脓肿。一般所称之耳源性脑膜炎系指弥漫性化脓性软脑膜与蛛网膜炎。,感染途径,直接侵犯中耳感染既可通过各种途径直接侵犯软脑膜和蛛网膜 间接地引起亦可通过所引起的其他并发症。（如化脓性迷路炎、岩锥炎、硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等）而间接地引起软脑膜炎。,临床表现,1全身中毒以高热、头痛，呕吐为主要症状，起病时可有寒战，继之发热，体温可高达39400C，晚期体温调节中枢受累，体温可达41。脉搏频数，与体温一致，早期头痛位于患侧，感染扩散及颅内压增高，头痛剧烈，部位不定，可为弥漫性全头痛，常以后忱部为重。呕吐呈喷射状，与饮食无关。小儿可有腹泻、惊厥。2可伴精神及神经症状 如易激动，全身感觉过敏，烦躁不安，抽搐；重者嗜睡，谵妄，昏迷。炎症累及局部脑血管及脑实质时可出现肢体瘫痪，失语症，以及相关的脑神经麻痹(如、等脑神经)等，晚期可出现Cheyne-Stokrs呼吸，大小便失禁。可因脑疝导致呼吸停止及循环衰竭而死亡。,3脑膜刺激征 颈有抵抗或颈项强直，甚者角弓反张。Kernig征及Brudzinskin征阳性。如锥体束受累可出现锥体束征，如浅反射（复壁反射、提睾反射等）减弱，深反射（膝反射、跟腱反射等）亢进，并出现病理反射。4脑脊液压力增高，混浊，细胞数增多，以多形核白细胞为主，蛋白含量增高，糖含量降低，氯化物减少。细茵培养可为阳性，致病菌种类与耳内者相同。5血中白细胞增多，多形核白细胞增加。,临床表现,鉴别,1流行性脑膜炎 流行季节，流行病史，皮肤、粘膜淤斑及出血点等有助于鉴别。两者脑脊液常规检查结果虽相同，但流行性脑膜炎细菌培养结果为脑膜炎双球菌，耳源性者则为其他致病球菌或杆菌。2结核性脑膜炎 起病缓慢，可伴身体其他组织或器官 （如肺、泌尿系统、骨胳等） 的结核病灶或结核性中耳乳突炎，脑脊液检查有助于鉴别。,治疗,1在足量抗生素或合成抗菌药物的控制下急行乳突切开术，清除病灶，通畅引流。2注意支持疗法及水和电解质平衡。3酌情应用类固醇激紊，如地塞米松10mg静注，次日。,三、耳源性脑脓肿,脑脓肿(brain abscess)是脑组织内局限性积脓。脓肿多发生于大脑颞叶， 其次为小脑， 发生于其他脑叶者甚少。 脓肿一般为单发，多发性脓肿少见。致病菌以杆菌（如变形杆菌、绿脓杆菌等）为主，球菌则以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌较常见，亦有混合感染者。耳源性脑脓肿是化脓性中耳乳突炎的严重井发症，重者危及生命；,细菌可通过破坏的鼓室盖、乳突盖导致大脑颞叶脓肿。这种脓肿多为单发性，位于颞叶，在中耳乳突病灶附近。向后通过破坏的乙状窦骨板，侵入颅后窝形成小脑脓肿。化脓性迷路炎经内淋巴管、内淋巴囊或内耳道向颅内发展引起的脑脓肿多为小脑脓肿。大多先形成硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿或乙状窦周围脓肿、乙状窦脓肿，以后再侵入脑组织。少数耳源性脑脓肿可因感染经血行播散入脑，形成多发性的脑脓肿，且距原发灶较远。,感染途径,局限性脑炎期 脑组织充血、水肿，炎性细胞浸润，有斑点状出血。以后部分脑组织软化、坏死、出现许多小液化区。化脓期 液化区融合，形成腔隙，脓液及软化的脑组织聚积其内，形成脓肿。脓肿与周围脑组织间无明确界限。包膜形成期 脓腔周围由肉芽组织、纤维结缔组织及神经胶质细胞形成包膜，一般需历时34周，包膜各处厚薄不一，周围脑组织水肿。脓肿较大时。可向附近的脑室或蛛网膜下腔破溃，形成严重的脑室炎和脑膜炎，由于脓肿的挤压及伴发的脑炎、脑组织水肿等病（使颅内压升高，脑组织可因此发生移位，形成脑疝，脑疝形成后可出现呼吸、心跳骤停而迅速死亡。,病理,临床表现,病程 全身症状 神经系统症状起病期 数天潜伏期 10天数周显症期 长短不一终期,轻度脑膜刺激征等早期局限性脑炎或脑膜炎的表现,畏寒、发热、头痛,多无明显症状。或有胃纳不佳 便秘，不规则头痛和低热,以及嗜睡，抑郁、烦躁、少语等精神症状。,中毒性症状,颅内压增高症局灶性症 状,脑疝前期一般均有剧烈头痛，频繁呕吐，高热不退,神志不清，最后陷入深度昏迷，呼吸及心跳停止。,脑脓肿的典型临床表现可分为期,中毒性症状：如午后低热、高热，或体温正常，或低于正常。舌苔增厚，食欲不振或亢进，便秘。面色苍白，消瘦，全身无力等。颅内压增高症： 头痛为脑脓肿的主要症状；始于患侧，后可遍及全头而以前额或后枕部为最著。头痛多为持续性，常于夜间加剧而惨叫不止，呕吐为喷射状，与饮食无关。意识障碍：如表情淡漠，嗜睡，乃至昏迷。脉搏迟缓，与体温不一致。可出现视乳头水肿。其他：如打呵欠，频繁的无意识动作（挖鼻、触弄睾丸等），性格与行为改变等。局灶性症 状 局灶性症状出现可早可晚，亦可不明显。 颞叶脓肿： 对侧肢体偏瘫。对侧中枢性面瘫。失语症：病变影响额下回和中央前回下部时，出现运动性失语。（口语运用不能）；惯用右手者，左侧颗叶后部或底回出现病变时，可引起命名性失语（不能正确说出日常用品的名称）；病变累及颔上回后部，则出现感觉性失语（不能听懂别人和自己的言语并有言语错乱）。对侧肢体强直性痉挛，同侧瞳孔散大或出现对侧锥体束征。 小脑脓肿： 中枢性眼震。同侧肢体肌张力减弱或消失。辨距不良。共济失调：如指鼻不准确，错指物位，轮替运动障碍，步态蹒跚，Romberg征阳性等。,显症期 此期脓肿已经形成，并逐渐增大，出现下列各种症状。,临床表现,
