护理第13章孕期监护及保健

第十三章chapter 13 产前保健 (Prenatal care),产前保健包括对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养与用药，及时发现和处理异常情况；对胎儿宫内情况进行监护，保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩。,美国妇产科医师学会把产前保健定义为： 从妊娠开始到分娩前的整个时期，对孕妇及胎儿进行健康检查以及对孕妇进行心理上的指导，包括早孕诊断，首次产前检查和随后的产前检查及胎儿出生缺陷的筛查与诊断。,围生期：perinatal period ：妊娠满28周（胎儿体重1000克或身长35cm）至产后1周； ：妊娠满20周（胎儿体重500克或身长 25cm）至产后4周； ：妊娠满28周至产后4周； ：从胚胎形成至产后1周。,第一节孕妇监护 §1.pregnant woman surveillance,一、产前检查的时间 time of antenatal care 二、首次产前检查 first antenatal care （一）病史history 年龄age 职业occupationa本次妊娠过程；推算预产期(expected date of confinement, EDC):按末次月经(last menstrual period, LMP)第一日算起,月份减3或加9,日数加7。 月经史和孕产史；既往史和手术史；家族史；配偶情况等。健康教育。,妊娠中晚期检查：,1、询问是否有异常情况； 2、全身检查； 3、产科检查；,（三）产科检查check of obstetrics 1、腹部检查 abdominal examination 2、四步触诊法four maneuvers of Leopold,图6-1 胎位检查的四步触诊法four maneuvers of Leopold of fetal position,图6-2 不同胎方位胎心音听诊部位,2、骨盆测量measure of pelvis （1）骨盆外测量(external pelvimetry): （2）骨盆内测量(internal pelvimetry):,（1）骨盆外测量(external pelvimetry):,( interspinal diameter, IS),(intercristal diameter, IC),(external conjugate, EC),(intertuberal diameter, IT),(transverse outlet, TO),(posterior sagittal diameter of outlet),(angle of pubic arch),（2）骨盆内测量(internal pelvimetry):,(diagonal conjugate, DC),(biischial diameter),（incisura ischiadica),3、阴道检查vagina examination 4、肛诊anus examination 胎儿情况。,（四）辅助检查加宣教，预约下次复诊时间。,护理诊断/问题,1、孕妇 便秘：与妊娠引起肠蠕动减弱有关。 知识缺乏：缺乏妊娠期保健知识。 2胎儿 有受伤的危险与遗传、感染、中毒、胎盘功能障碍有关。 护理目标： 1、孕妇获得孕期保健知识，维持母婴健康状态。 2、孕妇掌握有关育儿知识，适应母亲角色。,护理措施,一般护理告知孕妇产前检查的意义和重要性，预约下次产前检查的时间和产前检查内容。一般情况下产前检查从确诊早孕开始，妊娠28周前每4周查1次，妊娠28周后每2周查1次，妊娠36周后每周查1次，直至分娩。,孕前和孕期保健指南（第1版）推荐的产前检查孕周分别为： 妊娠6-13周+6, 14-19周+6, 20-23周+6, 24-28周， 30-32周，33-36周，37-41周。 凡属高危妊娠者，应酌情增加产前检查次数。,（二）心理护理了解孕妇对妊娠的心理适应程度，可在每一次产前检查接触孕妇时进行。 鼓励孕妇抒发内心感受和想法，针对其需要解决问题。,（三）症状护理 （四）健康教育,第三节 孕妇管理,第四节 孕期营养nourishment of pregnancy 孕妇为适应妊娠期间增大的子宫、乳房和胎盘、胎儿生长发育需要,孕期所需的营养必定要高于非孕期。 孕妇在孕期出现营养不良,会直接影响胎儿生长和智力发育, 导致器官发育不全、胎儿生长受限及低体重儿,容易造成流产、早产、胎儿畸形和胎死 宫内。,在孕期增加营养,关键在于所进食物应保持高热量,含有丰富蛋白质、脂肪、糖类、微量元素和维生素,但要注意避免营养过剩(引起巨大儿和微量元素过剩引起的中毒反应)。,1.热量热量是能量之源,妊娠期间每日至少应增加0.42-1. 26MJ (100-300kcal) 热量。 蛋白质占 15% ,脂肪占20% ,糖类占65%。根据我国汉族饮食习惯,热量主要来源于粮食占65% , 其余35%来自食用油、动物性食品、蔬菜和水果。 2.蛋白质我国营养学会提出在孕4-6个月期间,孕妇进食蛋白质每日应增加15g, 在孕7-9个月期间,每日应增加25g。若在孕期摄取蛋白质不足,会造成胎儿脑细胞分化缓慢,导致脑细胞总数减少,影响智力。 优质蛋白质主要来源于动物,如肉类、牛奶、鸡 蛋、奶酪、鸡肉和鱼,能提供最佳搭配的氨基酸,尤其是牛奶。 3.糖类是机体主要供给热量的食物。 孕妇主食中糖类主要是淀粉,孕中期以后, 每日进主食0. 4-0. 5kg,可以满足需要。,一个正常人每日所需的热量，和他的体重有关。每日摄取热量和体重比的关系，约为1kcal/hr，即4.186kJ/hr。所以一个重50千克的成年人每日所需的热量如下：所需热量 = 4.186 kJ * 24 * 50 = 5.023 MJ 平均来讲，体重每增加一公斤，身体所需热量就会增加0.1MJ。 普遍来讲，一个成年男子每日约需9.25至10.09兆焦耳热量；一个成年女子每日约需7.98至8.82兆焦耳热量。,4.微量元素除了铁, 均可在平时的食物中得到补充。 (1)铁:妊娠4个月后,约有300mg铁进入胎儿和胎盘, 500mg铁储存在孕妇体内, 有需要时合成血红蛋白。 建议孕妇每日膳食中铁的供应量为28mg,因很难 从膳食中得到补充,故主张妊娠4个月开始口服硫酸亚铁0.3g或富马酸亚铁0.2g,每日 1次。,(2)钙:妊娠晚期,孕妇体内30g钙储存在胎儿内,其余大部分钙在孕妇骨髓中存 储,可随时动员参与胎儿生长发育。 孕16周起每日摄入钙1 000mg, 于孕晚期增至1 500mg,可服用复方氨基酸整合钙胶囊。 牛奶和奶制品中的钙容易被吸 收,应多饮用。,(3)锌-蛋白质和酶的组成部分, 妊娠后3个 月摄入锌不足,可导致胎儿生长受限、矮小症、流产、性腺发育不良、皮肤疾病等。 孕妇于孕3个月后,每日从饮食中补锌20mg。孕妇血锌正常值为7. 723. 0mol/L。,(4)碘:孕期碘的需要量增加, 孕妇膳食中碘的供给量不足,可发生胎儿甲状腺功 能减退和神经系统发育不良。 整个孕期,每日膳食中碘的供给量为 175ug,提倡在整个孕期服用含碘食盐。,(5)硒：是谷胱甘肽过氧化物酶的重要组成部分。若孕妇膳食中硒缺乏,会引起胎儿 原发性心肌炎和孕妇围生期心肌炎。 (6)钾：孕中期后,孕妇血饵浓度下降约0.5mmol/L。若血钾过低,临床表现和非 孕期相同,引起乏力、恶心、呕吐、碱中毒。,5.维生素：主要从食物 中获取,分为水溶性(维生素B族、C)和脂溶性(维生素A、D、E、K)两类。(1)维生素A:又称为视黄醇。 每日膳食中孕妇视黄醇当量为1 000ug。维 生素A主要存在于动物性食物中,如牛奶、肝等。 缺乏维生素A.孕妇发生夜 盲、贫血、早产,胎儿可能致畸(唇裂、腭裂、小头畸形等),(2)维生素B族：尤其是叶酸供给量应增加。我国推荐孕妇每日膳食中叶酸供给量为 0. 8mg,特别是在妊娠前3个月。 孕早期叶酸缺乏-胎儿神经管缺陷畸形。 叶酸 的重要来源是谷类食品。在妊娠前3个月最好口服叶酸5mg.每日1次。,(3)维生素C:为形成骨髓、牙齿、结缔组织所必需。 孕妇每日膳食中维生 素C供给量为80mg。多吃新鲜水果和蔬菜,建议口服维生素C 200mg,每日3次。,(4)维生素D:主要是维生素D2和D3。 孕妇每日膳食中维生素D的供给量 为10ug。鱼肝油含量最多,其次为肝、蛋黄、鱼。 孕妇缺乏维生素D,可影响胎儿骨骼发育。,第五节 产科合理用药 reasonable remedy of obstetrics,妊娠期是个特殊的生理期,期间各系统均有明显的适应性改变,药物在孕妇体内发生 的药代动力学和药效变化也会与非妊娠期有明显的差异; 另外某些药物还可通过胎盘屏 障,对胚胎、胎儿甚至出生的新生儿产生不良影响。,孕产妇用药 原则是: 必须有明确指证，避免不必要的用药； 必须在医生指导下用药，不要擅自使用药物 能用一种药物,避免联合用药; 能用疗效比较肯定的药物,避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药; 能用小剂量药物,避免用大剂量药物; 严格掌握药物剂量和用药 持续时间,注意及时停药。 若病情所需,在妊娠早期应用对胚胎、胎儿有害的致畸药物, 应先终止妊娠,随后再用药。,1.药物代谢： 妊娠期间,孕妇体内雌、孕激素水平大幅度增加, 使肠蠕动减弱,药物在消化道内停留时间延长。 有些药物在解毒时,葡萄糖醛酸药物的结 合能力被抑制,而导致药物在体内蓄积增加。 雌激素水平的增加,胆汁在肝脏内淤积,也 使药物在肝脏的清除速度下降。 妊娠期间肾脏的滤过率会有所增加,使药物经肾脏的排除加快。 如果发生妊娠并发症导致肾功能受损,药物排除会受影响。 妊娠期血容量的增加虽然会使有些药物在血中的浓度下降,但血容量增加也会使白蛋白浓度降低, 白蛋白同一些药物的结合量也会减少,使血中游离药物浓度相对增加。,2.药物对不同妊娠时期的影响： 妊娠期间,药物可影响母体内分泌、代谢等,间接影响胚胎、胎儿,也可通过胎盘屏障直接影响胎儿。 最严重的药物毒性是影响胚胎分化和 发育,导致胎儿畸形和功能障碍,与用药时的胎龄密切相关。,着床前期（受精后2周内）。 此期的受精卵与母体组织尚未直接接触,还在输卵管腔或宫腔分泌液中·故着床前期用药对其影响不大,药物影响囊胚的必备条件是药物必须进入分泌液中一定数量才能起作用,若药物对囊胚的毒性极强,可以造成极早期流产。 晚期囊胚着床后至12周左右是药物的致畸期,是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育、不断形成的阶段,首先是心脏、脑开始分化发育,随后是眼、四肢 等。 此时孕妇用药,其毒性能干扰胚胎、胎儿组织细胞的正常分化,任何部位的细胞受到药物毒性的影响,均可能造成某一部位的组织或器官发生畸形。 药物毒性作用出现越早, 发生畸形可能越严重。 妊娠12周以后直至分娩,胎儿各器官己形成,药物致畸作用明显减弱。 对于尚未分化完全的器官,如生殖系统,某些药物还可能对其产生影响,而神经 系统因在整个妊娠期间持续分化发育·故药物对神经系统的影响可以一直存在。分娩期用药也应考虑到对即将出生的新生儿有无影响。,3.药物对胎儿的危害性等级美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration, FDA)根据药物对胎儿的致畸情况,将药物对胎儿的危害性等级分为A、B、C、D、 X5个级别。,(1) A级: 经临床对照研究·无法证实药物在妊娠早期与中晚期对胎儿有危害作用, 对胎儿伤害可能性最小。是无致畸性的药物。如适量维生素。 (2) B级: 经动物实验研究·未见对胎儿有危害。无临床对照实验,未得到有害证 据。可以在医师观察下使用。如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等。,(3) C级: 动物实验表明,对胎儿有不良影响。由于没有临床对照实验,只能在充分 权衡药物对孕妇的益处、胎儿潜在利益和对胎儿危害情况下,谨慎使用。如庆大霉素、异 丙嗪、异烟肼等。 (4) D级: 有足够证据证明对胎儿有危害性。只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病, 而其他药物又无效的情况下考虑使用。 如硫酸链霉素、盐酸四环素等。,