化疗药常见不良反应诊治及预处理

化疗药的常见不良反应的诊治及预处理,顺德第一人民医院呼吸内科,前言,近几十年来，随着新的抗癌药物的不断研制，肿瘤化疗的广泛应用，疗效有了一定的改善。但是，目有临床使用的抗癌药物的选择性不高,敌我不分，在杀伤肿瘤细胞的同时对机体正常细胞，特别是增殖旺盛的细胞具有损害作用。成为限制用量、阻碍疗效发挥的主要问题。因此，尽早地预测毒副反应并及时进行有效的处理，对于保证顺利完成治疗及提高长期生活质量是至关重要的。,本院有药的肺癌常用化疗药：吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛、培美曲塞、顺铂、卡铂、VP-16,一、化疗药物的常见不良反应,化疗不良反应的分类：,（一）、消化道反应1、恶心、呕吐2、腹泻3、便秘4、口腔黏膜炎,1、化疗药物引起的恶心、呕吐,化疗药物,胃肠道嗜铬细胞,与5-HT3受体结合,5-羟色胺（5-HT）,呕吐信号通过迷走神经,呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、内脏躯体运动核）,破坏,恶心呕吐,恐惧、焦虑等情绪,血小板,摄取,胃肠道,延髓化学感受体激发区（CTZ）5-HT3受体,直接刺激,化疗引起恶心呕吐的机制,常用止吐药物分类及作用机理：,化疗引起呕吐的处理原则： 急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合； 迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗； 预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。,根据导致恶心、呕吐发生的频率不同，化疗药物可分成高危组、中危组、低危组、极低危组。高危组：大于50mg/m2的顺铂 中危组：小于50mg/m2的顺铂口服依托泊甙、口服长春瑞滨 低危组：紫杉醇、多西他赛、培美曲塞、 依托泊甙（VP-16） 极低危组：靶向治疗,2、化疗药物引起的腹泻,抗肿瘤药物,粘膜完整性破坏,小肠吸收面积减少,肠绒毛受损或剥脱,肠粘膜萎缩、变短,糖类等食物肠内发酵,消化功能障碍,肠内渗透压增加,吸收障碍,细胞间质外液体渗透至肠腔,腹泻,肠痉挛,肠胀气,总发生率75%,化疗引起腹泻的机制,化疗药物引起腹泻的治疗原则： 每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要 及时对症治疗； 轻者停止化疗或应用止泻药即可停止； 腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量， 维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生； 大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆菌感染。 对于由5-Fu、CPT-11、HCPT、导致的腹泻 可能会引起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的 腹泻大多会自行缓解。,腹泻的护理措施： 饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物， 避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等； 严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食。 肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌软膏，防止局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。 注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检，疑有感染需行培养。,3、便秘,临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是5-HT3受体拮抗剂。其他因素包括：肿瘤肠道内、外梗阻、饮食因素、长期卧床等。 防治措施： 多食富含纤维性食物，有助于软化粪便； 进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动； 适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水； 对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或/和合并应用5-HT3受体拮抗剂，可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂，如酚酞、番泻叶、开塞露等。,4、化疗药物引起的口腔炎：接受化疗后口腔炎的发生率约为40%。早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，并且由于疼痛而影响进食。多在化疗后514天出现，持续710天可愈合。,预防措施： 向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观察患者口腔内感觉及味觉有无变化； 保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁牙剂； 进食后30分钟用复方硼酸溶液、3%碳酸氢钠或3%双氧水含漱； 忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激性食物。,口腔炎护理措施： 用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱，每次1015ml，在口内保留0.51分钟，每天23次，可减轻吞咽或咀嚼时的疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复； 若疑有霉菌感染则应予5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌感染可用3%双氧水含漱； 进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合； 口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗。,（二）、骨髓抑制骨髓抑制的分度正常 白细胞 >4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 100 99-75 74-50 49-25 11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 7.9-6.5 <6.5,1、化疗后白细胞减少：,白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况 等许多因素有关。 中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。 中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性 。,治疗中性粒细胞下降的原则：发现中性粒细胞下降时是否应用或需要用多少剂量G-CSF时，需要考虑以下三个问题： 化疗药物的种类、剂量和联合用药； 化疗开始和结束的时间至发现粒细胞下降的时间； 患者的KPS评分情况和有无感染的易感因素。对于KPS评分80分以上者，曾应用剂量较足的强降白细胞药如：NVB等，白细胞下降未到最低点的度抑制也需要G-CSF支持；反之如果度以上抑制也并非需要G-CSF支持。具体应用G-CSF剂量应充分考虑以上三种情况后决定，不应一概而论。,肺癌Karnofsky评分法 (KPS，百分法) 100 正常，无症状及体征，无疾病证据 90 能正常活动，但有轻微症状及体征 80 勉强可进行正常活动，有某些症状或体征 70 生活可自理，但不能维持正常生活或工作 60 有时需人扶助，但大多数时间可自理，不能从事 正常工作 50 需要一定的帮助和护理，以及给予药物治疗 40 生活不能自理，需特别照顾及治疗 30 生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重 20 病重，完全失去自理能力，需住院给予积极支持治疗 10 病危，临近死亡 0 死亡,注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生,保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜,避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩,严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规,不宜食用生、冷及有刺激性的食物,一般护理,当患者的WBC在4.02.0×109/L 时,简易隔离,入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位,每日对房间进行紫外线消毒24次，每次30 min，室内用具用0.05肝炎灵消毒液擦洗一遍,进入房间接触患者前消毒液擦手,宜食用洁净、易于消化的半流质或流质,层流室隔离,隔离房间洁净度为100级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换上消毒衣服，按层流要求进行隔离,常规应用抗菌素，最好两种或以上联合应用,对于疑有感染者进行血等分泌物培养,当WBC0.5×109/L 或ANC*0.5×109/L时,保护性隔离措施,皮肤护理,严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手,注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位,大便后用1：5000高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染,保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药3次并等换药处干燥后再盖上敷料,饭后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氢钠交替漱口,用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日35次,口腔护理,可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习,严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间,上呼吸道护理,嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在20003000ml，注意观察患者尿液颜色的变化,泌尿道护理,特殊护理,2、化疗后血小板减少：原因：导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。,治疗原则：,血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板。 某些细胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中IL-11和TPO已进入临床应用，可使化疗后血小板减少的时间显著缩短。 在血小板低于4060×109/L并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11或TPO；低于2040×109/L并有出血倾向时除了IL-11和TPO还应输注血小板。,预防措施： 穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡； 男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口； 刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血； 避免进食粗糙、坚硬的食物。 护理措施： 注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及呼吸道出血的情况； 能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至出血停止。特别是当血小板1.0×109/L时，输液结束拔针后一定要压迫 血管24min。 用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。,（三）、心脏毒性,抗肿瘤药物心脏毒性的分型,常用蒽环类药物的推荐累积量,紫杉醇类药物：对心脏的传导系统有影响，主要表现为房室传导阻滞、心率失常 长春碱类：可致高血压、心肌缺血、梗死或其它其它血管闭塞性疾病。 顺铂：可导致室上性心动过速、心动过缓、ST-T改变、左束支传导阻滞、急性心肌缺血、心肌梗死和缺血性心肌病。 多西他赛：可传导传导异常、心衰、心绞痛检测手段：心电图检查、血压监测化疗期间一定要心电监护,（四）、肝损害药物引起肝功能损的类型及机制,化疗药物肝损伤的防治：,药物性肝功能损害主要表现为血清酶学改变，如ALT、AKP、-GT等显著升高，而临床症状不甚明显。短期内出现的肝功能损害多为一过性，停药后可自行恢复。防治肝功能损害措施有： 了解患者以往用药史、饮酒史以及有无肝功能不全情况，化疗前、后定时检查肝功能并与原发或转移性肝癌、病毒性肝炎等鉴别； 化疗时注意饮食调节，多进清淡并富含维生素、矿物质及高蛋白的饮食，避免高糖、高脂肪饮食以加重肝脏负担； 保肝药物的应用：联苯双酯有助于降低转氨酶，但应缓慢减量以防“反跳”；类固醇激素对改善症状、防止肝纤维化有一定帮助；其他可选用维生素B、大剂量维生素C等。,（五）、肺损害（最常见：博莱霉素）紫杉醇：超敏反应临床表现：肺水肿及成人呼吸窘迫综合症侯群为特征。 治疗：一旦发生肺毒性应立即停药，应用大剂量皮质类固醇激素，逐渐减量并维持足够长时间，配合有效抗生素预防可能发生的感染以及吸氧等。,（六）、肾毒性,化疗药物的肾脏毒性,临床特点：肾毒性多发生于用药后712天，一个月左右恢复，少数不可逆。临床上多在复查肾功能时发现BUN、Cr升高，GFR下降。,防治原则： 化疗前评估患者的肾功能，常用指标为：BUN、Cr、2-MG等；对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用肾毒性强的化疗药； 使用顺铂等肾毒性强的药物时，要求一般每日液体总量30004000ml ,输液从给药前612小时开始，持续至DDP滴完后6小时为止；有的大剂量DDP一次给药，则连续输液3日，输液中根据尿量，每次给速尿40mg静脉冲入。要求应用前、后6小时内尿量保持在150200ml/h，在后的23天内维持尿量100ml/h以上；如胸、腹腔用药水化需要57天。 一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于3000ml。,