四川省2013版医院等级评审标准对病历书课件
四川省综合医院评审标准(2013年版) 对住院病历书写的要求,四川省医院等级评审标准（2011版）颁布 专家组现场考评分值1800分，另有200分为省卫生厅日常监管分值 医疗质量、医疗安全、技术水平以及管理的权重加大 四川省住院病历质量评审标准（2011）发布 等级评审新规则：纳入行政审批程序，每四年为一个周期（常态化）,2011版四川省医院等级评审标准 有关病历质量的要求,环节质量 有三级查房 科主任参加疑难病例讨论与死亡病例讨论 术前讨论有效执行 对住院病历进行实时监控 执行手术核查与风险评估,住院管理 病人入院后1小时内必须下达医嘱 急诊危重入院病人在24小时内完成主任医师查房 一般病人入院48小时内完成主治医师查房 入院大于一周未确诊的危重病人须组织全科讨论 治疗与检查相适宜；治疗与检查的依据与结果分析,有具体完善的诊疗计划 输血记录完整 普通会诊时间24小时 入院诊断为“××待查”的病例，入院大于10天未确诊，须组织相关科室讨论 住院超过30天的患者应进行管理与评价 出院病例须有完善的出院医嘱 手术医师按照分级手术执行(主任审批主刀资格) 重大手术审批与病历记录一致 择期手术科主任审批；急诊手术须有二线值班医师查看与审批记录,二级及以上手术的审批：手术可能致残/畸；有严重内科合并症；新手术监管期；非计划再次手术；特殊人群由院长审批（高干、外籍人士、纠纷） 诊断是否明确 手术指征与反指征、绝对/相对禁忌症；手术预期效果 术式以及可能风险的评估，如何规避，有无替代疗法（有效、安全、经济的原则） 麻醉方式的选择 输血否，准备情况如何 围手术期抗菌药物应用：药品名称、用药时机等,术前分级讨论：小组、小科、大科、多科 手术病例须完成各项准备、病历书写、检验检查，主刀医师亲自查看病人，麻醉医师术前访视，高值耗材选择使用、手术与麻醉知情同意书完整 术后病情观察、特殊治疗项目处置与交代及时 手术记录与术后病程记录及时完成,病历管理（34分） 其中： 按照相关标准进行病历管理（1分） 有环节质控和终末质控（2分） 甲级病历率大于90%且无丙级病历；病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业一票否决（2分） 门诊病历书写不规范，每份扣1分；未书写门诊病历，倒扣10分（4分）,急诊病历书写不规范，每份扣1分；未书写急诊病历，倒扣10分（4分） 观察病历不规范，每份扣0.5分；未书写抢救记录不得分；无急诊观察记录倒扣10分（2分） 环节质量监控，抽查20份运行病历有缺陷扣2分（3分） 终末质量监控，抽查30份终末病历，未按标准书写，1份扣0.2分；1份乙级扣5分；发现丙级每份倒扣10分（4分） 2011版标准的“酌情扣分”，均按减半原则执行扣分,2011版四川省住院病历质量 评分标准,说 明,将法律法规及卫生行政部门相关规定对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决项目（分为丙级和乙级） 存在一项单项否决乙级者，继续评定以最后评分定级；存在两项乙级者为丙级 标准设丙级单项否决22项，乙级单项否决34项,病案首页 要求：基本项目填写完整准确 首页空白（丙级） 出院诊断填写错误或漏项（乙级） 血型填写错误（乙级） 传染病漏报（乙级） 扣5分项目：门诊、急诊诊断与入院诊断填写错误或漏项；HIV-Ab填写错误或漏项；手术操作错填或漏填/ 项；医院感染填错或漏填,入院记录 无入院记录（丙级） 入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成（乙级） 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者（乙级） 无体格检查（乙级） 无专科体格检查（乙级）,扣5分项目：无主诉；未描述个人史；无入院初步诊断；医师未签名 记录要求与评分标准示例 现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病 评分标准 无主诉（-5） 主诉描述与现病史不符（-3） 现病史记录不全（-2） 未填写现病史陈述者（-2）,病程记录 未在8小时内完成首次病程记录（乙级） 首次病程记录无诊断依据（丙级） 首次病程记录无鉴别诊断（乙级） 首次病程记录无诊疗计划（丙级） 抗菌药物使用不符合指南（乙级） 无指征使用抗菌药物（丙级） 无病危（重）通知书（乙级） 危重疑难病人无主任医师查房记录（乙级） 未在6小时内及时完成抢救记录（乙级） 抢救病人无抢救记录（丙级）,无交接班记录或未在规定时间内完成（乙级） 未在24小时内完成转入/转出记录（乙级） 会诊病人无会诊记录（乙级） 输血病人无输血治疗知情同意书（乙级） 输血病人未作输血前九项检查（丙级） 无特殊检查/特殊治疗同意书（乙级） 实习/试用期医务人员书写的病程记录无执业医师的审阅、修改和签名（丙级）(实习生单独操作) 无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书（乙级）,扣5分及以上的项目 首次病程记录诊疗计划不全面、不具体（-5） 病程记录经治医师未签名（-5/ 次） 病程记录未按规定完成：病危（-8）;病重（-6）;病情稳定（-5） 重要病情变化、体征变化未记录或记录不全（-5/次） 未说明改变治疗的药物、治疗方式（-5/ 次） 确诊困难或疗效不佳的病例无疑难病例讨论记录（-5）,死亡病例无死亡讨论记录（-5） 无有创诊疗操作记录或未及时书写（-5） 无阶段小结（-5） 常规会诊未在发出会诊申请后48小时内完成 (-5) 病程记录中未记录会诊意见及执行情况（-5） 输血病人无输血记录和输血反应记录（-5） 输血记录单填写不全（-5） 无特殊检查、特殊治疗记录（-5） 重要病情变化未向患方告知（-5/ 次） 自动出院、放弃治疗无记录或无患者、法定代理人或授权人签名（-5）,疑难病例与死亡病例讨论记录要求 参加人员不能写成“全体医师”等 科主任必须参加，并记录其意见 应记录所汇报的病史，不可书写为“详见死亡记录” 必须有科室综合意见，与主持人小结意见，主持人小结意见不能替代科室讨论的综合意见 必须有主持人审签,抢救记录 上级医师参与抢救的抢救记录，应有上级医师审签 病危病人应多书写抢救记录，不能只有死亡前的一次抢救记录 死亡前患方家属拒绝抢救者，不书写抢救记录，只记录一般的病程记录,输血记录书写要求 书写“输血记录”抬头，记录： 输血指征（科室医疗小组讨论是否输血的意见等） 输血经过（输血种类、血型与用量及输血时间，最好写明血袋号） 输血过程观察（输血中和输血后有无不良反应、不良反应回单是否已经返回血库等） 输血后评价（输血后患者症状、体征的改善、复查血常规等） 输血治疗后的病程记录应有输注效果评价的描述（输血后复查血常规的结果等）,手术输血：手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中，出入血量完整一致；输血量与发血量一致 输血病历书写重点：输血同意书、用血前评估、输血后评价和输血记录,2011年9月25日15:30 输 血 记 录,患者今晨再次解黑便，量约200g，无呕血，仍感头昏乏力，查体：BP80/50mmHg，HR110次/分，结膜苍白，复查血常规示Hb50g/L,考虑患者消化道出血暂未停止，目前重度贫血、失血性休克，××副主任医师带领医疗小组讨论后，为进一步纠正贫血和休克，决定给予患者输血治疗。今日11:20至15:15给予A型红细胞悬液3u静脉输注，血袋号：×××× 。输血后患者感头昏有好转，查体：BP85/60mmHg，HR100次/分。输血后再次复查血常规。患者在输血过程中及输血后无发热等输血不良反应。不良反应回单已经返回血库。医师 ×××,手术相关记录 中等以上的手术无术前讨论（乙级） 无手术同意书或无告知医师和病人签名（丙级） 无麻醉同意书或无告知医师和病人签名（丙级） 无手术记录（丙级） 无麻醉记录（丙级） 未在24小时内完成手术记录（丙级） 无按规定手术应经过审批或授权的记录（乙级）,无术前小结（-5） 无术前第一术者查看病人的记录（-5） 无麻醉术前、术后访视记录（-5） 手术记录无第一术者签名（-5） 无手术安全核查记录（-5） 无术后首次病程（-5） 手术、麻醉同意书描述不清；麻醉术前术后访视与麻醉记录描述不清；术后首次病程描述不清（-2 / 项） 手术记录描述不清（-3/ 项）,上级医师查房 入院48小时内无主治医师查房记录（乙级） 入院72小时以上无主任医师首次查房记录（-5） 上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见（-2/ 次） 未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因（-2/ 次） 上级医师查房内容与下级医师完全雷同(-2/ 次) 上级医师查房记录无本人审阅并签名（-3/ 次）,出院记录 出院病人无出院记录（丙级） 死亡病人无死亡记录（丙级） 入院24小时出院无24小时入出院记录（丙级） 入院24小时死亡无24小时入院死亡记录（丙级） 无新生儿出院记录（乙级） 新生儿性别错误（丙级） 无出院诊断（乙级） 出院 / 死亡记录未在24小时内完成（乙级）,无新生儿脚印取样（-5） 出院记录无医师签名以及上级医师审签（-5） 出院诊断填写错误（-5） 出院 / 死亡记录项目或内容不全（-2/ 项） 出院带药不详细（药品名称、剂量、给药途径、用药时间）（-2/ 项） 死亡记录中的死亡时间与医嘱、体温单等不符 出院诊断名称不全或主次错误 无主要诊治经过 无出院医嘱或医嘱不全,出院记录书写要注意的问题： 出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院后注意事项及康复指导等,辅助检查 无住院期间对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告（乙级） 检查、检验报告单病人基本信息错误（-5/ 次） 病历中已记录的检验、检查结果无报告单(-2/次) 做病理检查者无病理报告（-5）,医嘱及病历书写 模仿他人签名（乙级） 篡改、伪造病历（丙级） 违规涂改病历（乙级） 无长期医嘱单（丙级） 无临时医嘱单（乙级） 无术后医嘱（乙级） 病历缺页（乙级） 因病历书写错误有医疗事故隐患（丙级） 因病历书写错误有医疗纠纷隐患（乙级） 病历打印模糊不清（丙级） 病历质量严重错误（丙级）,医师签名不全或无法辨认（-2/项） 药物名称、剂量书写错误（-5/项） 医嘱未签字（-5） 特殊用药无主任医师签名 限制性用药无主治医师以上、患者或法定代理人、授权委托人签名 辅助检查、检查结果抄写错误 抢救急危重患者下达的口头医嘱，抢救结束后医师未即刻据实补记医嘱,病历应按规定正确进行修改，但不能涂改；病历修改后应有修改人的签名并注明修改时间 病危的起、停要有记录，病危患者每天都要有上级医师查房记录 危重疑难病例、死亡病例、输血病例、手术病例是检查的重点,新标准更加细化、更加严格，有很强的刚性。应当认真学习，按标准贯彻执行,
