卵巢肿瘤的影像学表现幻灯片课件

,卵巢肿瘤的影像学表现及鉴别,盆腔CT适应症,：1) 临床疑盆腔肿块。 2) 对盆腔内脏器恶性肿瘤分期指导治疗，估计预后。 3) 观察肿瘤化、放疗疗效，有无。 4) 协助针吸活检。 5) 骨盆外伤，观察并发症范围和腹腔内外有无血肿。 6) 寻找隐睾，明确部位，找血精原因。,盆腔CT检查限度,1) 对盆腔内各脏器的早期病变如膀胱、前列腺癌不能显示。 2) 对盆腔内已有转移，而形态不增大的淋巴结不能识别。 3) 对某些脏器的病变难鉴别，如卵巢囊性或实性占位、前列腺增大。,盆腔检查基本方法,检查前四天开始少量饮食。 检查前二晚各口服缓泻剂次。 扫描前小时口服1.5-2泛影葡胺以充盈肠道。 已婚妇女阴道内放纱布塞子以显示阴道和宫颈口。 充盈膀胱。 仰卧扫描，自耻骨联合下缘到髂前上棘，层厚层距各10mm。 前列腺用窄窗（ 100）观察，前列腺和膀胱较小肿块可加薄层（5mm层厚） 如发现盆腔肿大淋巴结应继续向上扫描到肾静脉水平。,女性正常盆腔解剖,纱布外周为阴道壁，壁外方斑点状为阴道静脉丛。 向上至耻骨上缘3cm处宫颈旁为子宫静脉丛，与肌肉直肠间有脂肪间隙。 上5cm切面，子宫二侧阔韧带，宫旁二侧， 输尿管及子宫静脉丛热与盆腔壁间有脂肪间隙。二侧卵巢2×3cm，可不对称。上7cm处髂内血管及小淋巴结 d1cm。 子宫后为乙结肠。 膀胱淋巴引流，髂外为主，部分髂内、髂总。,正常解剖,子宫 值40-80Hu，中央密度可略低。 前子宫膀胱隐窝（内可见肠襻） 后子宫直肠隐窝（内可见肠襻） 宫颈 外缘总是光滑的，与阴道周围脂肪组织分界清楚，d30mm，只有明确观察到直肠和 膀胱壁受侵或盆壁软组织有不对称性增厚时才能诊断肿瘤向外蔓延邻近脏器受侵。,诊断盆腔淋巴结肿大标准,d15mm者为阳性， 经验：单纯脂肪层的消失并非肿瘤外侵的可靠 标准。 肿瘤表现为软组织密度肿快，与术后纤维疤痕组织难鉴别。,CT诊断盆腔淋巴结肿大标准,扫描阴性不能排除淋巴（假阴性率30，假阳性率22，灵敏度70-80）。 扫描在发现宫旁（期及盆壁(期)）受侵上比临床分期准确，并能更可靠地显示B型病变（转移到盆腔和主动脉旁淋巴结、肝或其它器官）。 宫颈癌放疗后，常二年内出现（局部或远处）。 放疗后纤维组织-仅见于宫旁而放疗后-常有盆腔和腹膜后等处转移肿块。,女性生殖系应用解剖,正常女性盆腔MR矢状面T2WI表现,卵巢肿瘤,囊肿及囊性病变重在鉴别良恶性。良性：分界清楚、边光、壁薄均匀一致。恶性：肿瘤播散主要通过肿瘤细胞表面种植，淋巴转移和罕见血 行播散。肿瘤生长可透过盆腔而形成腹膜种植，脱落的肿 瘤细胞可随腹水流通，腹水80引流到右侧，因此膈下种 植以右侧为多见。（且2.5病人就诊时已有肝转移，故 扫描上界应自膈顶开始以包括肝脏）。淋巴转移主要在动脉旁、前。肿瘤浸润阔韧带或子宫 圆韧带可髂外、髂内。,卵巢组织类型,卵巢主要包括4种组织类型 1)上皮来源,2)生殖细胞,3)性索,4)特殊的卵巢间质。其中上皮性肿瘤是卵巢中最常见的一组肿瘤，它来源于卵巢外表的上皮，可称为表面上皮，体腔上皮或生发上皮。卵巢的上皮性肿瘤可依据以下因素分类：）细胞类型：浆液性，粘液性，子宫内膜样等。 ）生长方式：囊性，实性，表面。 ）纤维性间质的量。 ）非典型性和浸润：良性，交界性和恶性。浆液性卵巢肿瘤约占所有卵巢肿瘤的1/4，多发于成人，约累及双侧。,卵巢病理分类, 卵巢恶性肿瘤以上皮来源的最常见，约占，其中主要包括卵巢囊腺癌和子宫内膜样癌。其发病年龄均大于岁，两者表现有显著差别（P0.01）。前者主要表现为卵巢囊实性肿块（占68.8），这与其大多数是从囊腺瘤恶变而来有关；而后者多为分叶状实质性肿块（83.3）。实质性肿块囊性变和囊性肿块中出现实质性新生物（如囊腺瘤癌变）有所不同，前者囊实性交界处往往模糊不清，而后者却显示清楚。 囊实性块交界处 实质性囊性变-边不清 囊性块中出现实质性新生物-变清,卵巢恶性肿瘤CT表现, 70个（45例）卵巢恶性肿瘤的病理类型及表现 病理类型 肿瘤数 表现 （个） 囊性 囊实性 实质性 囊腺瘤 32 3 22 7 分化差腺瘤 13 1 5 7 子宫内膜样瘤 12 1 1 10 粒层细胞瘤 3 0 1 2 内胚窦瘤 1 0 1 0 无性细胞瘤 1 0 1 0 恶性畸胎瘤 1 0 0 1 转移性瘤 7 2 2 3 合 计 70 7 33 30 ,卵巢恶性肿瘤表现,盆块 囊性实性，边不规则，少数见钙化灶（多浆 液性囊腺癌） 其它妇科肿瘤均发生在特定解 剖部位，病变多较局限，而卵巢癌可占据腹盆腔 （除晚期宫体癌）。,盆块定位, 卵巢肿块在盆腔或下腹部的位置变化不定，以附件区、子宫直 肠窝和骶岬骨上方最常见，不管卵巢肿块的位置怎样变化，它们均 有部分与子宫相贴、分界模糊或包绕子宫或与子宫的韧带相连。卵巢肿瘤的定位诊断主要应与突出于子宫外的浆膜下子宫肌瘤、 下腹部肠道肿瘤、肠系膜肿瘤及腹膜后肿瘤作鉴别。须认真观察肿 块与子宫的关系，另外浆膜下子宫肌瘤常为实质性肿块，与子宫体 成钝角相交，除与子宫相接处外，其边缘清晰光滑；肠道肿瘤常伴 有便血、贫血及大便习惯改变；肠系膜肿瘤一般位置较高，具有在 上腹部位置偏左，下腹部偏右的特点；腹膜后肿瘤常伴有输尿管推 移改变，肿块如为双侧，亦有助于卵巢肿溜的定位诊断。,盆块定性诊断,Fukuda等提出当卵巢肿块的表现为厚壁、厚间隔、有乳头状突起或实质性成份时，应考虑为恶性肿瘤。我们认为只要卵巢肿块的表现为下列征像中的一种，就可视之为恶性证据：）囊性肿块的囊壁或间隔上有结节状突起；）囊实性肿块；）分叶状或边缘不规则的实质性肿块。这些征像反映了卵巢恶性肿瘤的生物学特性。因其生长速度较快，向腔内生长形成结节状突起，随着病变的发展，实质性成分增多；而向外由于生长速度不均匀，则形成分叶状或不规则外缘。肿瘤内部的缺血坏死可形成CT上的密度不均匀表现。,盆块定性诊断,Fukuda文中例直径小于cm的良性囊腺瘤中，囊壁增厚者就有个，而本组例囊性肿块囊壁均未见明显增厚。将囊壁增厚作为恶性证据不可靠；对边缘光滑、密度均匀的卵巢实质性肿块不能轻易视为良性肿瘤，因为低度恶性肿瘤亦常常有类似的表现，两者不易鉴别。盆腔内未发现明显肿块或卵巢大小在正常范围内的女性患者，出现腹痛、腹胀，绝经后阴道流血或绝经期月经紊乱，同时伴有腹水，腹膜、网膜转移，应考虑卵巢恶性肿瘤的可能。,定性讨论,恶性肿瘤可表现为型，尤以a、b型最为常见，总伴 下列特征中的某一项：）不规则的软组织成份；）囊内、外 赘生物；）不规则增厚的壁。隔的增厚可能在良恶性肿瘤中鉴别意义不大。病理上隔为纤 维组织组成，无上皮细胞成份，隔的增厚，仅为纤维组织增厚。 囊壁及赘生物则由上皮细胞和间质细胞（主要为纤维组织）共同 组成，上皮细胞可以向苗氏管上皮化生，且存在分泌细胞，可分 泌液体。,卵巢肿瘤定性诊断可根据）病灶内部特点；）远处转移情况。 本组良性肿瘤以型多见，呈单房或多房，水样较均匀密度，薄而规则的壁，可伴有薄而规则的隔，无囊内、外赘生物。,按肿瘤细胞起源分类,上皮性肿瘤浆液性囊腺瘤/癌 粘液性囊腺瘤/癌 宫内膜样肿瘤 透明细胞肿瘤 Brenner 肿瘤（卵巢纤维上皮瘤） 生殖细胞肿瘤成熟畸胎瘤 非成熟畸胎瘤无性细胞瘤 内胚窦瘤 绒毛膜癌 性索-间质肿瘤纤维卵泡膜瘤 颗粒细胞瘤硬化性间质瘤 Sertoli-Leydig细胞肿瘤 转移性肿瘤,一、上皮性肿瘤,上皮性肿瘤分为：浆液性囊腺瘤/癌 粘液性囊腺瘤/癌 宫内膜样肿瘤 透明细胞肿瘤 Brenner 肿瘤（卵巢纤维上皮瘤）占卵巢肿瘤的60% 85%恶性 6070岁多见 良性 60%交界性（低度恶性） 5%恶性 35%,浆液性和粘液性囊腺瘤/癌,良性浆液性囊腺瘤，女，49岁。增强CT示右下腹一单房囊性肿块，内部没有赘生物。,良性粘液性囊腺瘤，女，26岁。增强CT示一巨大多房的囊性肿块，边缘光滑，呈蜂窝状表现，病灶内密度不均匀。,浆液性囊腺癌。女，60岁。A. 增强CT示肝脏包膜下种植灶；B. 增强CT示沿大网膜、腹膜、胃脾韧带弥漫性多房囊性种植，胃脾韧带处钙化灶。大量腹水。,双侧浆液性囊腺瘤，女，50岁。增强CT示双侧肿块，有少许分隔及壁结节。,粘液性囊腺瘤破裂，女，36岁。A. 矢状位T1W示巨大多房性肿块，信号不均匀；B.横断位T2W示多房高信号肿块呈蜂窝状，右侧壁破裂，粘液样物质溢出；C.横断位脂肪抑制增强T1W示肿瘤壁及分隔强化。,A,B,C,交界性粘液性肿瘤，女，20岁。增强CT示一巨大、多房囊性肿块，密度不均，实质部分强化。,B,A,乳头状浆液性囊腺癌，女，53岁。A.横断位T2W示子宫旁多房肿块，有不规则实质性成分，囊内有乳头状突起。B. 横断位脂肪抑制增强T1W示乳头状突起有明显强化，实质部分强化程度低于乳头状突起。,良、恶性上皮性肿瘤的区别,卵巢宫内膜样癌,占1015% 其中1530%与子宫内膜癌及子宫内膜增生同时发生 几乎所有都有子宫内膜异位产生； 3050%病例见双侧卵巢受累 影像学表现 非特异，较大囊实性肿块，并可见子宫内膜增厚,B,A,卵巢宫内膜样癌和子宫内膜癌，女，38岁。A. 卵巢内膜样癌，增强CT示右下腹见一囊实性肿块，实质部分强化，壁厚不规则。B. 子宫内膜癌，增强CT示子宫内膜增厚，伴结节样强化的肿块。,透明细胞癌,占5% 75%分期为I期，预后较好，全部由子宫内膜异位发展而来 影像学表现 单房及大囊内含有实质性突起，囊边缘光滑，囊内信号（T1W）从低到很高，实质性突起类圆形，数量少 影像学表现与低度恶性浆液性肿瘤及浆液性囊腺癌相似，鉴别诊断中需考虑透明细胞癌,透明细胞癌。女，42岁。A.矢状位T2W示一大囊性肿块，周围可见不规则低信号的实质成分。B. 矢状位脂肪抑制T1W示肿块的实质部分明显强化。,Brenner 肿瘤(卵巢纤维上皮瘤),占23% 很少恶性 由含有浓厚基质的移行细胞组成，一般<2cm，偶然发现 影像学表现： 多房囊实性肿块或小实质性肿块 CT中等强化，可有钙化 MRI低信号（含纤维基质），类似纤维瘤,Brenner瘤，女，68岁，意外发现。增强CT示一小的卵圆形肿块，均匀强化。CT表现无特异性。,