麻醉药品表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件附件 1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（第（ ）本）本年年 月月 日日 年年 月月 日日_医院药学部门医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表日期药品名称剂型规格单位凭证号数量批号有效期生产企业供货单位质量情况验收结论验收人保管人附件附件 2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）（药库专用）第（第（ ）本）本年年 月月 日日 年年 月月 日日_医院药学部门医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表日期药品名称剂型规格数量单位批号有效期生产企业供货单位缺损情况处理情况经办人复核人附件附件 3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）（药库专用）第（第（ ）本）本年年 月月 日日 年年 月月 日日_医院药学部门医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名： 剂型： 规格： 单位：数量 日期凭证号供货单位/ 领用部门购入出库结存批号有效期生产企业发药人复核人领用人附件附件 4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房（药房/临床科室使用）临床科室使用）第（第（ ）本）本部门部门 年年 月月 日日 年年 月月 日日_医院药学部门医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名： 剂型： 规格： 单位：数量 日期 领入消耗结存批号有效期生产企业领用人复核人附件附件 5_医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表序 号品名剂型规格单位*药房*药房*药房*药房*药房*药房合 计12345678910111213141617部部门负责门负责人人签签字字药库保管员签字：药库负责人签字： 分管主任签字：药学部门负责人签字： 日期：附件附件 6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间： 基数序 号药品名称剂型规格单 位病区前台后台合计备注1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15部门专管人签字部门专管人签字： 药库保管员签字药库保管员签字： 药房负责人签字：分管主任签字： 药学部门负责人签字： 日期：附件附件 6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表日期: 年 月 日编号: 序号品名/规格/产地剂型单位数量单价金额1 2 3 4 5 6 总金额 (元)医务处主任:护理部主任:病区科主任:病区护士长:药学部门负责人:药房负责人:审 批 意 见年 月 日年 月 日年 月 日附件附件 7编编号：号：医院医院疼疼 痛痛 诊诊 疗疗 专专 用用 病病 历历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名姓名 性别性别 出生年月出生年月 （Name） (Gender) (Date of Birth)民族民族 职业职业 婚姻状况婚姻状况 （Nationality） (Profession) (Marital Status)单位或住址单位或住址 （Work Unit/Home Address）联系电话联系电话 （Telephone）药物过敏药物过敏 （Allergies）使用说明使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的 癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病 历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病 历”。 2. 持“专用病历”就诊时，须提供下列材料复印件： （一）二级以上医院开具的诊断证明。 （二）患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文 件。 （三）为患者代办人员身份证明文件。 以上材料复印件均需留存于“专用病历”中，粘贴于“相 关证明复印件粘贴页”。 3. 开具麻醉药品、第一类精神药品前，请先仔细阅读麻醉 药品、第一类精神药品使用知情同意书，签名同意后方可 开具麻醉药品、第一类精神药品。 4. 凭“专用病历”、“麻醉药品、第一类精神药品”专用处 方（红色）、我院 HIS 系统取药信息至门诊药房取药，三 者缺一不可。 5. 取药后该“专用病历”留存于门诊药房，每天下午下班前 由门诊药房专人收集送至相应科室门诊分诊台专人保管， 并进行交接登记统一归档。 6. 下次就诊前请先至相应科室门诊分诊台取得本人“专用病 历”。 7. 长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症 患者和中、重度慢性疼痛患者，每 3 个月复诊或者随诊一 次。麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立专用病历前，请您认真阅读以下内容： 一、患者所拥有的权利：一、患者所拥有的权利： （一）有在医师、药师指导下获得药品的权利； （二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利； （三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利； （四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。 二、患者及其亲属或者监护人的义务：二、患者及其亲属或者监护人的义务： （一）遵守相关法律、法规及有关规定； （二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立专用病历医院； （四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：三、重要提示： (一) 麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。 （二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。 首诊医师签名： 患者（家属）签名： 年 月 日 年 月 日相关证明复印件粘贴页相关证明复印件粘贴页1. 二级以上医院开具的诊断证明的复印件。二级以上医院开具的诊断证明的复印件。2. 患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件的复印件。患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件的复印件。3. 为患者代办人员身份证明文件的复印件。为患者代办人员身份证明文件的复印件。科科 室：室：就诊日期：就诊日期： 年年 月月 日日 时时 分分简要病史：简要病史：疼痛评分：疼痛评分：诊诊 断：断：处方（包括药品通用名称、规格、用药天数、用法用量等）：处方（包括药品通用名称、规格、用药天数、用法用量等）：Rp：医生签名：医生签名：附件附件 8-1： ：麻醉药品、第一类精神药品消耗麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射（适用于注射剂剂和和贴剂贴剂） ）药品名称：药品名称： 剂剂 型：型： 规规 格：格： 部部 门：门： 年年 月月 日日 年年 月月 日日_医院药学部门医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品消耗麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记表与空安瓿、废贴回收登记表消耗量登记消耗量登记空安瓿、废贴回收登记空安瓿、废贴回收登记发药日期发药日期患者姓名患者姓名数量数量（支（支/ 贴）贴）批号批号数量数量（支（支/ 贴）贴）批号批号病区（科室）病区（科室）退回人退回人接收人接收人附件附件 8-2： ： 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂（适用于口服制剂） ）药品名称：药品名称： 剂剂 型：型： 规规 格：格： 部部 门：门： 年年 月月 日日 年年 月月 日日_医院药学部门医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品消耗登记表麻醉药品、第一类精神药品消耗登记表发药日期发药日期患者姓名患者姓名批号批号数量数量发药日期发药日期患者姓名患者姓名批号批号数量数量附件附件 8-3： ：麻醉药品、第一类精神药品消耗麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本与空安瓿回收登记本【 【临临床科室（病区）床科室（病区）专专用用】 】药品名称：药品名称： 剂剂 型：型： 规规 格：格： 部部 门：门： 年年 月月 日
