心电图标准化与解析指南解读--曾德芳

成都市第五人民医院 曾德芳,1,2009国际心电图标准和诊断指南 解读与临床应用,前言,2,Einthoven将心电图机应用于临床已逾百年，为心血管病与心律失常的诊断、治疗于预防工作做出了巨大贡献，1924年获诺贝尔医学奖，现成为第四大临床常规检查。 为制定国际新的心电图标准和诊断指南，美国心脏协会（AHA）联合美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）共同制定，并经国际自动化心电协会认可，推出了“AHA/ACC/HRS心电图标准化与解析建议”（以下简称“建议”）。是当今国际性诊断术语的标准化用语。 下面结合我们工作的具体情况和各位老师一起分享和解读2009国际心电图标准和诊断指南的部分重点内容，并提出一些我们工作中遇到的问题，请各位老师指正。,指南分6部分,3,前两部分为2007年发表内容：“心电图及其技术”“心电图诊断术语”后四部分为2009年发表内容：“室内传导障碍”“ST段、T波、U波和QT间期”“心脏肥大”“急性心肌缺血/梗死”,4,第一部分 心电图及其技术,解释静息心电图及其相关技术关系 确定心电图规范标准 明确导联安放位置(V5、V6导联放在V4导联水平，在腋前线不明确时V5导联放在V4、V6导联中间)、心电图测量和记录方法，规范计算机自动测量、自动分析结论,心电图及其技术,5,心电信号处理 心电信号采样 （采样率1000-2000Hz，新型更高15000-20000Hz，起搏脉宽<0.4cm因此采样率较高） 低频滤波技术 (常规0.05Hz。低频噪声可引起心电图基线的上下波动) 高频滤波技术（高频响应上限至少150Hz，小儿250Hz。高频响应不足会降低QRS波群测量值和微小波形的检测能力） 同步采集导联综合测量技术 （P波时限、PR间期、QRS波时限、QT间期的综合测量值） 心电图压缩数据的传输、存储和恢复 肢体导联和心前导联的电极放置 （ 所有导联包括肢体导联、加压肢体导联和心前导联实际都是双极导联，不应再使用“单极”和“双极”这两个术语） 标准导联交替排列信息形式 （选择性推荐使用Cabrera肢体导联排列顺序）,心电图及其技术,6,躯干和肢体导联位置的变化躯干和肢体导联心电图不同；动态与运动心电图不同于标准心电图。坐位和立位记录的心电图也不等同于标准卧位心电图。特殊位置记录的心电图必需清楚标明。 减少导联数量 Frank导联体系用于心电向量；简化EASI用于心电监测。人工合成12导联心电图不同于标准心电图，不能代替标准心电图。 导联数量增加 急性下壁心肌梗死时加描右胸导联，急性心梗和急性冠脉综合征加描后胸导联。ST向量提高心肌梗死的诊断分类，建议自动报告增加ST额面电轴 导联位置错误 心电图的计算机解析 所有基于计算机的心电图报告需医生审阅,7,标准导联与加压肢体导联体系,8,Cabrera导联系统,Cabrera导联系统,Cabrera导联反应额面的解剖毗邻关系；即从左上-基 底 到右下； 表现为aVL、I、- aVR（ aVR 导联翻 转）、II、 aVF、III。 胸前导联反应心脏横面的解剖毗邻关系；即从右前方（V1）到左外侧（V6）建议：肢体导联的顺序已被大部分人接受，改变这种观点需要花费很长时间。选择性推荐使用Cabrera肢体导联排列顺序。鼓励生产带有该排列顺序的心电图机。,9,图：常规12导联心电图排序，P、QRS、T无演变规律,胸导联的P、QRS、T有演变规律，而肢体导联于加压肢体导联的P、QRS、T无演变规律,10,图：Cabrera导联导联心电图排序，P、QRS、T有演变规律,11,第二部分 心电图诊断术语,第二部分 心电图诊断术语,12,主要诊断术语：14类共117个ECG直接诊断 次要诊断术语（共27条）：间接诊断疾病 建议性术语：建议临床医生随访 考虑性术语：至少不除外一种异常 修饰性术语（共47条）：急性、慢性等 简明比较性术语（用于前后对照）：心电图动态改变,心电图诊断术语解读,首要诊断术语和次要诊断术语构成“核心术语”。修饰性术语仅能限制而不能改变核心术语的意义。大部分是非描述性的且能独立表达意义。 建议指出，只有首要诊断术语能单独出现；而次要诊断术语和修饰性词汇必须伴随首要诊断术语，或只能伴随特定的首要诊断术语,13,其中多数与我国1997年发布的标准医学名词（以下简称“国标”）相一致，与建议相异处有： “国标”中窦房或房室传导阻滞，“建议”中为窦房或房室阻滞，省略“传导”二字 “国标”中左室肥大、右室肥大，“建议”中为左心室肥厚、右心室肥厚（国内部分专家认为心室肥大包括心腔扩大和室壁肥厚，心室肥厚不如原先的心室肥大贴切） 期前收缩统称为早搏 用窦性停搏，删除“窦性静止”一词等等,14,15,1、Normal ECG-标准心电图 25、Sinoatrial block ，type II 39、加速性交界性心律-原非阵发性交界性心动过速/加速性交界性心动过速,16,53、异位房性心动过速-原来有的书上称为紊乱性房性心动过速 66、Parasystole-并行收缩。习惯并行心律？ 71、非持续性室性心动过速-原非阵发性室性心动过速 76、宽QRS波群心动过速-（考虑室上速伴室内差异性传导可能，不除外室性心动过速） 80、PR间期过短-包括加速性房室传导、LGL综合征。如有室上速发作史，诊断LGL综合征？ 82、PR延长-包括一度房室阻滞、干扰性PR间期延长、经慢径路传导等。结合临床病史及既往心电图可明确诊断或提示？如：PR间期延长（提示房室结双径路经慢径路传导） 83、Second-degree AV block Mobitz type I (Wenckebach)-二度房室阻滞. 莫氏I型 85、2:1 AV block-2:1传导。2：1阻滞更强调阻滞的程度？房扑是房室交界区干扰所致的“阻滞”，因此用N：N传导,17,108、心室预激-有室上速发作史诊断预激综合征？ 128、Abnormal precordial R-wave progression -心前区R波异常增高。习惯左心室高电压？ 140、141、左、右心房肥大-虽然建议“不正常的P波应称为左、右心房异常，而不是心房扩大、负荷过重、劳损或肥厚”，但诊断术语仍然列出心房肥大，如果有其他支持心房肥大的依据诊断心房肥大？,18,次要诊断术语，分为两个部分：1、建议性诊断术语；2、考虑性诊断术语。这部分充分考虑到诊断中的特殊性，并与临床紧密结合 次要诊断术语必须伴随首要诊断术语。举例：（1）窦性心动过速；(2)T波改变（T波高尖，双肢对称，呈箭头样）；（3）严重挤压伤符合高钾血症。前2项为主要诊断术语，第(3)条结合临床，后者“高钾血症”为次要诊断术语，在应用时，必须伴随前者。,19,心肌梗死：无“超急性期”诊断。 因溶栓、PCI、PTCA等干预治疗，心肌梗死心电图演变期不再典型，甚至经过治疗后不再出现异常Q波，心电图报告标明：急性心肌梗死溶栓/PCI/PTCA术后N天？,20,21,第三部分 室内传导障碍,1、正常QRS波群时限,22,QRS波群时限延长 <4岁，90ms 416岁，100ms 16岁， 110ms,2、平均心电轴,23,3、完全性右束支阻滞,24,QRS波群时限：成人120ms，416岁儿童100ms，4岁以下儿童90ms V1、V2导联QRS波群呈rsr，rsR或rSR型。R或r时限通常比初始R波宽 成人I、V6导联S波时限>R波时限，或S波时限40ms V5、V6导联R峰时限正常，但V1导联R峰时限50ms 诊断时前3条应具备，当在V1导上呈现单一R波（有或无切迹）时，应该满足第4条标准,4、完全性左束支阻滞,25,QRS波群时限：成人120ms，416岁儿童100ms，4岁以下儿童90ms I、aVL、V5、V6导联记录到宽阔有切迹、顿挫的R波 I、V5.和V6导联无q波 V5、V6导联R峰时限60ms，但在V1、V2、V3导联正常 ST段和T波的方向通常与QRS波群方向相反 在QRS波群直立的导联上可出现正向T波（正向同向性） 负向QRS波群并ST段压低和/或负向T波为异常,5、非特异性室内传导障碍,26,QRS波群时限：成人110ms，816岁儿童90ms，8岁以下儿童80ms 且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准,6、不建议使用的术语,27,Mahaim预激：此型不能通过心电图做出诊断 不典型左束支阻滞，双束支阻滞，双分支阻滞，三分支阻滞：由于导致这些心电图改变的解剖及病理异常变异较大，写作组建议对每一种传导阻滞的异常单独描述，而不笼统的用双分支阻滞、三分支阻滞、多分支阻滞表示 左间隔支阻滞：缺乏可被广泛接受的诊断标准,6、不建议自动报告使用的术语,28,Brugada波：指V1导联的RBBB伴ST段改变。由于有3种不同形态的ST段抬高，且此图形并非Brugada综合征患者所独有，因此，写作组建议不再用于心电图自动分析报告，而由医生全面进行评价后慎重做出诊断,Brugada波的类型,29,I型（穹窿型）：穹窿样ST抬高0.2mV，伴 随后T波倒置； II型（马鞍型）：马鞍形ST抬高0.2mV 或下斜形ST段抬高0.1mV ，T波 直立或双向，形成马鞍状图形； III型（低马鞍型）：穹窿型或马鞍型ST段抬高 0.1mV。 Brugada波具有易变性和间歇性的特点，可由特殊药物诱发（氟卡尼、 普罗帕酮，阿义马林等）,I型,II型,III型,30,第四部分 ST段、T波、U波和QT间期,原发、继发性复极异常,原发性复极异常：心室无去极化改变，有复极化ST-T 改变者继发性复极异常：心室有去极化改变，导致复极化ST-T改变者。心电图表现为QRS波形态或时限异常。如束支阻滞，心室预激，心室异位激动或心室起搏等 建议心电图报告中说明是原发性还是继发性复极异常，并建议心电图机自动分析程序对两者进行鉴别。,31,1、ST段异常,32,尽管鉴别各种原因引起的ST段异常比较困难，心电图分析报告应根据患者的年龄、性别对ST段异常改变进行定性描述 对ST段压低超过0.1mV者，应加以标明 还应结合患者其他心电图的异常改变和临床情况，提出可能引起ST-T异常改变的一种或多种原因,1、ST段异常,33,评价ST段抬高时，应依据基于大样本人群观察资料得出的参考值，根据年龄、性别、种族等进行分析，将其整合在心电图机的自动分析系统中，尽量避免对心肌缺血损伤、心肌梗死和心肌炎做出错误诊断,2、T波异常,34,I、II、aVL、V2V6导联T波振幅 T波倒置：0.10.5mV T波深倒置：0.51.0mV 巨大倒置T波：>1.0mV T波低平：T波振幅低于同导联R波振幅的1/10 T波平坦：T波振幅在0.10.1mV，而I、II、aVL导联R波振幅>0.3mV,T波异常,35,建议：心电图报告中应描述T波形态的异常，识别相关的ST段改变，并说明上述改变的原因或将其归类为不确定性T波异常 T波电交替：T波振幅呈逐搏交替性改变。典型的可识别的心电图T波电交替属于毫伏极。T波电交替预示潜在的心室复极不稳定，是恶性心律失常的预测指标之一，但即使高危患者，静息状态下也可不出现，需要进行负荷试验（运动、药物负荷），并需要特殊的设备和分析软件。,3、U波异常,36,V2、V3导联U波最显著，而肢体导联不明显 U波振幅约为0.33mV或T波振幅的11% U波具有频率依赖性：心率>95bpm时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65bpm者中约90%可出现U波 V2V5导联U波倒置属于异常 建议：心电图报告应描述U波倒置、U波与T波融合，或U波振幅大于T波振幅,4、QT间期,37,QT间期是QRS起点至T波终点的时间间期。 单导联描记的心电图，取最长的QT间期，通常出现在V2、V3导联 但如果V2、V3导联比其他导联长40ms以上，可能测量有误，应结合其他导联确定QT间期值 鉴于QT间期延长的重要临床意义，需要对心电图机自动分析系统测量的QT间期延长进行人工测量证实 建议：多导联同步描记心电图，显示一段排列和叠加的心电图，有助于明确QT间期测量的起点和终点，以更准确地测量QT间期。,