病历管理的体会
核医学门诊病历管理的体会 目前 ， 绝大多数医院核医学科的门诊病历均由患者本人保管 ， 虽然省去了管理上的麻烦 ，但核医学的患者大多病程较长 ， 患者自行保管门诊病历 ， 经常会出现病历忘带或丢失现象 ， 使病历不能完整 ， 治疗不连续 。 同时易造成随访率低 ， 一些有价值的病历得不到充分利用 ,给临床和科研工作带来诸多不便 。 为了更好地管理好门诊病历 ， 自 1998年起 ， 我科开始执行门诊病历统一管理 ， 至今管理的门诊病历档案将近三万本 。 我们认为此项管理在提高核医学科的医疗质量 、 服务于患者及教学 、科研工作以及防范医疗纠纷中发挥了较大的作用 。 1 病历保管方法 1. 1 建立门诊病历档案 对每一位到本科就诊的患者 ,首先建立门诊病历档案 ,登记患者姓名 、 性别 、 年龄 、 地址邮编 、 电话号码等详细资料 ， 编写病历号 ， 发就诊卡给患者 ， 就诊卡上有病历编号 、 患者姓名 、 科室联系电话的等 ， 不仅方便患者复诊时好取病历 ， 也方便患者随时打电话咨询 。 1. 2 计算机管理 运用计算机进行病历资料保存 。 根据核医学科特点 ， 自行设计一套适合本科使用的病案信息保管系统 ， 可输入患者所有资料 ， 既便利于查阅病历 ， 又可进行回顾性调查 、 统计和临床分析工作 ， 不仅能节省大量人力 、 时间 ， 提高统计分析质量 ，而且可进行经验总结 ， 为医疗 、 科研 、 管理提供方便 。 1. 3 专人负责 设病案室 ， 由专人负责管理 ， 及时输入病历资料 ， 可避免要工作中放错位置或遗失造成查找困难及损失 ， 避免工作遗漏 。 1. 4 定期检查整理 定期检查病历是否完整 ,资料是否齐全 ， 存放是否规范 ， 电脑管理是否同步 。 经常清洁 ， 防止灰尘堆积 ， 做好防潮 、 防虫蛀 、 防火 、 防盗等工作 。 1. 2 门诊病历统一管理优点 2. 1 有利于患者整体系统治疗 核医学科患者大多病程长 ， 需长期治疗 ，如甲亢 、 甲状腺癌 、 骨癌患者；有的甚至要终生服药 ， 如甲减患者 。 门诊病历统一管理后 ， 病情 、 检查 、 治疗记录连续完整 ， 能动态连续观察疾病的转归情况 。 医生可根据前后检查结果 、 治疗效果 ， 给患者提供一个连续的诊疗方案 ，减少重复检查 ， 避免不规范治疗 ， 充分保护患者权益 。 2. 2 有利于证据保存 医疗事故处理条例 的出台 ， 举证倒置的实施 ， 确定了门诊病历在医疗纠纷中的重要作用 。 重大检查治疗同意书 ， 拒绝检查治疗的签字记录 ，患者就诊时的病情 、 诊断 、 处理 、 治疗 、检查的记载 ， 可提供重要的证据 ， 是澄清医疗责任的凭证 . 例如 ,我科有一例甲亢患者 ， 其隐瞒糖尿病病史 ， 医生要求其检查血糖 ， 患者拒绝检查 ，经患者签字后就未做该项检查 。 服 131碘后 2周死亡 ， 其家属来医院要求赔偿 。 经查实 ， 该患者是死于糖尿病酮症酸中毒 ， 我科保管了死者的门诊病历 ， 病历上有死者拒绝做血糖检查的签字记录 ， 后来我科无需负责任 ， 不用赔偿 。 2. 3 有利于健康教育及咨询工作的开展 患者在检查治疗期间 ， 有疑问或病情有变化 、或身体不舒服 ， 打电话来咨询时 ， 而患者又常常说不清楚病情及治疗情况 ， 这时可先查看患者病历 ， 了解患者病情 、 诊断 、 检查 、治疗 、 用药情况 ， 再给予针对性的健康教育及指导 ， 避免因不了解情况而错误解答 ， 耽误患者 。 2. 4 有利于随访联络与沟通 需随访的患者 ， 可按门诊病历上的地址或电话号码进行信函或电话随访 。 我科对于 131碘治疗的 “ 甲亢 ” 、 “ 甲癌 ” 患者均采取该方法进行随访 。 对于未按时来医院复查者 ， 及时提醒患者前来复查 ， 不仅提高了复诊率 ， 而且便于疗效的观察 。 对于忘记检查者 ， 比如做甲状腺吸碘率测定 ， 患者常常忘记检查时间 ，可及时通知其前来检查 ， 确保检查准确性 。 2. 5 有利于疾病复发后的再次治疗 有些疾病容易复发 ， 如甲亢使用抗甲状腺药物治疗者 、 亚甲炎等 。 有了原始的病情记录 ， 检查结果 ， 治疗方法 ，将有利于制定新的治疗方案 。 2. 6 有利于提高医生的业务水平 门诊病历是一面镜子 ， 可反映医生的技术水平及诊治水平的高低 。 通过检查病历资料 ， 对医生的诊治起到促进作用 ， 从而促进医生多学习 ，以提高业务水平 ， 提高医疗质量 。 而对年轻医生来说 ， 查阅病历资料 ， 可直接获取前人的经念 ， 对提高自身业务水平有很大帮助 。 2. 7 有利于疗效总结 ， 积累科研资料 门诊病历记录下门诊各种治疗方法的的应用过程 ，治疗结果及疾病转归情况 。 门诊病历统一管理后 ， 可经常对门诊病历进行归类总结比较 ，就能总结出各种治疗的优缺点 ， 积累经念 ，杨长避短 。 同时 ， 保管好门诊病历 ， 为科学研究工作积累真实 、 可靠 、 客观的资料 。 2. 8 有利于提高教学质量 在临床教学过程中 ,可让学生查阅病历 ,从而更加直接了解本学科疾病的临床症状体征 、 病理特点 、 诊断与鉴别诊断及治疗方法 、 病情转归情况等 ,使学生理论与实践相结合 ,更加巩固专业知识 ,提高教学质量水平 . 2. 9 有利于提高医院信誉 建立永久的门诊病历档案 ， 充分表明了医院对患者终身健康负责的态度 ， 从而提高了医院的信誉 。 2. 10 有利于保持稳定的患者群 保管好门诊病历档案 ， 患者只要患了相关的疾病 ， 便会自觉前来诊治 ， 从而为医院带来较为稳定的患者群 ， 对医院效益 、 患者健康均是双赢 。 谢谢大家 !
