支气管扩张 ppt课件

支气管扩张,1概述 2病因与发病机制 3临床表现 4实验室及其他检查 5诊断要点 6治疗要点 7常用护理诊断及措施 8其他护理诊断 9保健指导 10预后,第六章支气管扩张,定义支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。,支气管扩张bronchiectasis,概念：由于支气管及其周围组织慢性炎症及支气管阻塞，引起支气管组织结构较严重的病理性破坏，以致不可逆的支气管管腔的扩张和变形。,病因与发病机制,病因：先天性和继发性1.支气管-肺组织感染和阻塞2. 先天性发育缺损和遗传因素3.机体免疫功能失调 4.中叶综合征 ： 淋巴节肿大、炎症、肺不张；Kartagener综合征：右位心，鼻窦炎，支气管扩张。 5.全身性疾病 6. 病因未明：约占30%。,病因和发病机制,支气管-肺组织感染 婴幼儿期支气管肺组织感染是支气管扩张最常见的原因。干性支气管扩张 支气管阻塞 肿瘤、异物、感染、淋巴结肿大、中叶综合征 。 中叶综合征 因局部支气管或者肺部炎症或者淋巴结肿大压迫右中叶支气管,使管腔狭窄,引起的中叶体积缩小,不张,慢性炎症导致的临床症状。,病因和发病机制,支气管先天性发育障碍-巨大气管支气管症（Mounier-Kuhn Syndrome）；-Williams-Campbell syndrome（先天性软骨缺损性支气管扩张综合征）。 先天性纤毛缺陷-Kartagener综合征【指具有内脏转位(右位心),支气管扩张,副鼻窦炎三联症的先天性疾病】,淋巴管性先天性发育障碍 黄甲综合征(Yenow nail syndrome YNS)是一罕见的疾病，1964 年由Samman和White首先报道13例，其特征是指(趾)甲变黄，甲生长 缓慢，伴淋巴水肿。Emerson于1966年提出除黄甲、淋巴水肿外，尚 有胸腔积液，称为三联征。1972年Hiner等提出三联征中出现2个症 状即可诊断黄甲综合征。 其它先天性因素1-抗胰蛋白酶缺乏、肺囊性纤维化 。,病因和发病机制,病因和发病机制,全身疾病 RA SLE 溃疡性结肠炎 HIV感染。,支气管扩张bronchiectasis,This is a bronchogram that demonstrates saccular bronchiectasis on the right in the lower lobe. The contrast media fills dilated bronchi, giving a saccular, dilated outline.,CT 正常 . 支气管扩张,支气管扩张bronchiectasis,Shows dilated airways in both lower lobes and in the lingula. When seen in cross section, the dilated airways have a ringlike appearance.,病因与发病机制,病因：先天性和继发性1.支气管-肺组织感染和阻塞 （1）感染：肺结核，百日咳，麻疹肺炎等 （2）宿主防御功能缺陷：免疫球蛋白缺乏，慢性肉芽肿，粘液纤毛清除缺陷等 （3）其他炎症性疾病：吸入 （4）压迫致阻塞：中叶综合征（右-淋巴结）。最常见的原因：婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎。最常见的部位：下叶，左下叶,2. 先天性发育缺损和遗传因素 （1）先天发育障碍如巨大气管-支气管征（tracheobronchomegaly）. （2）软组织发育障碍Kartagener综合征。 （3）与遗传因素有关 肺囊性纤维化，部分遗传性1抗胰蛋白酶缺乏症。 3.机体免疫功能失调,表1 支气管扩张的发病因素,感染 肺结核 麻疹肺炎 百日咳 腺病毒21、3和7 支原体肺炎 肺炎球菌肺炎爱滋病 肺曲霉菌病 宿主防御功能缺陷 免疫球蛋白缺乏 慢性肉芽肿 粘液-纤毛清除缺陷 其他炎症性疾病 胃液吸入氨水吸入类风湿关节炎血管炎,病 理,支气管管壁破坏，粘膜溃疡，纤毛柱状上皮磷状化生或萎缩，肌层和软骨受损，纤维组织增生，管腔变形、扭曲、扩张。 支气管为囊状和柱状或两者同时存在。 可有血管瘤 有慢性阻塞性肺病和肺心病的表现。,病理1 好发部位 下叶左下叶左下叶和左舌叶同时发生2 囊状、柱状、混合柱状扩张典型X线：轨道征。囊状扩张卷发影。3 典型病理改变 支气管壁组织结构破坏管腔变形扩大 腔内分泌物多 黏膜慢性溃疡 鳞状上皮代替柱状纤毛上皮杯状细胞和黏液腺增生支气管周围微小脓肿小血管扩张血管瘤形成,中叶综合症：右肺中叶支气管细长，周围有多簇的淋巴结，常因非特异性或结核性淋巴结炎而肿大压迫支气管，引起右中叶不张，是支气管扩张的好发部位。,病理生理,1.早期-轻、局限-肺功能无改变2.病变范围大-阻塞性通气障碍3.重而广泛-以阻塞为主的混合性通气障碍,V/Q比值降低,支气管扩张区通气减少 血流未受限,弥散障碍,低氧血症,肺cap广泛破坏,肺小动脉痉挛,肺循环阻力增加,肺源性心脏病,病 理,1.扩张的好发部位：下叶多于上叶，左侧多于右侧，其次为右肺中叶。原因：下叶多于上叶是由于下叶支气管易发生引流不畅。左侧多于右侧是因为：左下支气管较右下更细长。与大气管的角度较大。受心脏压迫，以上原因导致引流不畅。,病 理,2.分为柱状扩张、囊状扩张，不规则扩张三种类型。 3.管壁结构破坏，管腔扩大，腔内多量分泌物，粘膜损伤，支气管动脉扩张，血管瘤。,临床表现,1.症状 慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。 痰：表现轻重 支气管病变及感染程度痰量 体位改变，急性发作 （轻度10ml/d,中度10150ml/d,重度150ml/d）臭味 厌氧菌感染痰液分层特征 四层 咯血：干性支气管扩张 TB 反复感染：同一部位反复发生肺炎并迁延不愈。 2.体征 固定、持久的湿椤音，呼吸音减低，严重者可伴哮鸣音，部分慢性病人可有杵状指（趾）。,杵状指,杵状指,实验室及其他检查,X线：多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染有液平。 （轨道征-柱状扩张，卷发样阴影-囊状扩张） 体层摄片：不张肺内支气管扩张和变形的支气管充气征。 CT：管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊性改变。 支气管造影 主要依据,Pulmonary Disease Progression: Bronchiectasis,CT表现囊状支气管扩张,CT表现柱状支气管扩张,CT表现支气管呈不规则串珠状扩张,诊断要点,反复发作的咳嗽、咳脓性痰、咯血的病史和体征，及儿童时期诱发支扩的呼吸道感染史，结合X线，CT检查，临床可做出诊断。支气管造影可确诊。,六 鉴别诊断,慢性支气管炎 肺脓肿 肺结核 先天性肺囊肿 弥漫性泛细支气管炎,掌握相同点及不同点,慢性支气管炎,胸片示两肺纹理增多增粗、紊乱，下肺野有局限性肺气肿。 是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期咳、痰或伴有喘息及反复发作为特征。慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发作持续3个月，连续2年或以上，并能排除心、肺其他疾患而反复发作，部分病人可发展成阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病。,急性肺脓肿,起病多急剧，初期多有高热、寒战、咳嗽、胸痛和血白细胞增高，以后咳嗽逐步加剧，痰量多，浓而粘稠，有臭味 肺内大片状致密阴影，边续模糊，继而出现厚壁空洞，内壁光整或不规则，可见液平。可有少量胸腔积液、脓胸或脓气胸,左侧急性肺脓肿,需要注意：支气管扩张也可以发生肺脓肿，慢性肺脓肿常并发支气管扩张。,肺脓肿CT表现,先天性肺囊肿,先天性肺囊肿是由于肺先天性发育异常所致。 一般常在儿童及青壮年时期出现症状： （1）小的肺囊肿没有明显的症状， （2）囊肿较大时，病人可有胸痛、咳嗽、呼吸困难。 （3）合并感染时有发热、咳脓痰或咯血。 （4）如因外伤、猛烈啼哭等导致囊肿破裂并发气胸时，病人出现呼吸困难和紫绀。,先天性肺囊肿,X线特点 1)单一肺囊肿在X线所见的肺野可见一线条轮廓细而清晰的圆形透亮缘。 (2)多发性肺囊肿X线可见轮廓清晰的蜂窝状纹理的网，许多大小不等的阴影重叠构成奇异的网。 (3)囊内含气或气液均有，与支气管相通形似空洞；若囊内为液体充填，形似肿瘤；若因感染周围肺组织，有浸润现象。深呼吸及变换体位时，囊肿的形态及大小可能改变。,胸部CT检查和支气管造影可协助诊断。 适合手术治疗，临床采用全麻醉配合治疗。,右肺上叶先天性支气管肺囊肿 胸片正位（左图）示右肺中野巨大气液平面，其下方密度增高呈半圆状，侧位（右图）示病灶靠后。,右肺上叶先天性支气管肺囊肿 CT平扫肺窗示右肺前部有一大的含气空腔。,右侧多发性肺囊肿,CT表现右侧肺呈弥漫多数薄壁环形透亮影（图），最大的直径约42mm，囊壁菲薄，邻近肺组织有局限性肺气肿，纵隔左移,左侧多发性肺囊肿,左肺上叶后段、下叶背段蜂房状分布，周围有炎性渗出见片状密度增高影，囊壁增厚，囊内未见液平,肺囊肿CT表现,肺结核,低热、盗汗等中毒症状 分五型 查体：干湿罗音常位于上肺部。 X线片及痰结核菌检查可作出诊断。,两上肺浸润性肺结核合并空洞,空洞型肺结核CT表现,空洞型肺结核CT表现,弥漫性泛细支气管炎,特征：细支气管炎和慢性鼻窦炎 主要见于亚洲，尤其是日本成人 组织学特点：呼吸性支气管壁增厚，管壁全层有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞浸润。 临床表现：咳脓性痰，呼吸困难，气流受阻。,查体：呼吸音低，杵状指不常见。 特征性实验室检查：冷凝集试验阳性。 该病自然史是进行性呼吸衰竭，伴反复感染，常合并铜绿假单胞菌感染。 治疗：低剂量红霉素，每日400-600mg,可有一定疗效，大大改善了预后。,治疗要点,治疗原则：防止呼吸道反复感染，保持呼吸道引流通畅，必要时手术治疗。 1.保持呼吸道引流通畅： 祛痰剂、支扩剂、体位引流、纤维支气管镜吸痰 胸部物理治疗：胸部扣打、排痰机等。,痰液潴留方式,胸部扣拍(percussion),将手掌微曲成弓行，五指并拢，有节奏的拍打病人胸部，可以使用机械扣拍器，频率35次/秒； 重点扣击需引流部位，沿着支气管走向由外周向中央扣击，重复扣击时间15分钟 。,胸部扣拍起到松懈附着在支气管壁上的痰液的作用,胸部扣拍,手法,弓型手、五指并拢 以腕部为支点扣击病变部位 扣击频率根据患者反应调节,振动(vibration),用双手掌交叉重叠或并拢在引流肺区带的胸壁上，以振动的方式间歇施压。让病人深吸一口气，在呼气的同时以频率1015次/秒振动其胸壁，与扣拍配合应用。,振动（vibration),胸部振动将痰液从外周小气道向中央大气道排出,振动排痰机,定向叩击的原理,同时提供两种力:水平力+垂直力 垂直力:帮助支气管粘膜表面粘液及代谢物起松驰与液化作用，使其变小变松。 水平力:帮助小支气管已液化的粘液按选择的方向流向大的支气管。 大量临床使用证明对排除和移动分泌物和代谢废物有明显作用。,作用原理,咳嗽训练 （ Directed cough，DC）,患者坐或立位，上身可略倾斜。 缓慢深吸气，屏气3秒、连咳三声，咳嗽时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助咳嗽。 停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。 缓慢吸气重复以上动作。 连做23次后，休息或正常呼吸后重新开始。,咳嗽辅助,对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压。 此法对最大呼吸肌无力的患者帮助较大。,体位引流 （ Postural drainage，PD）,根据气管、支气管的解剖特点，借助重力的作用促使各肺叶、肺段的支气管的痰液排出,体位引流：过程中间歇作深呼吸后用力咳痰，同时用手轻拍患部，可提高引流效果。根据病变不同可有单体位和多种体位引流，痰液较多的病例，引导其将痰逐渐咯出，警惕体位突然改变，大量痰液涌至支气管而不能及时咳出发生窒息。24次/d,1530min/次.,