发热查因 ppt课件

发热查因,第4组 廖基灵，曹兰，翟睿，王炳智，李辉，章恋,病例介绍,陈*，女，2岁7月 主诉：反复发热14天 现病史：患儿于14天前，因 “ 感 冒 ” 出 现 持 续 性 高 热 ， 体 温 波 动 于 38 5 - 40.3 ， 最 高 体 温 40 3 ， 无 畏 寒 、 寒 战 ， 发 热 每 次 持 续 2 一 3 小 时 左 右，每 天 可 发 作 多 次 ， 一 般 于下午、夜间为 甚 ， 予 物 理 降 温 后 体 温 可 降 至 正常 ， 发 热 前 己 反 复 阵 发 性 连 声 咳 嗽 1 月 余 ， 初 始 咳 嗽 5 一 6 次 / 日 ， 无 咳 痰 ， 发 热 前 每 日 咳 嗽 1- 2 次 ， 无 咳 痰 ， 无 抽 搐 ，无 咯 血 ， 无 咽 痛 ： 无 腹 痛 腹 泻 ， 无 夜间盗汗，无恶心呕 吐 ， 无 皮 疹 ， 无 肌 肉 关 节 肿 痛 ， 曾 就 诊 当 地 医 院 · 检 查 提 示 血 象 高 、 CRP 高 、 支 原 体 抗 体 阳 性 ， 诊 断 发 热 查 因 ： 感 染 性 ？ 经 克 林 霉 素 、 阿 糖 腺 苷 、 阿 奇 霉 素 治 疗 ， 病 情 好 转 ， 体 温降至 正 常 ，予 出 院 。 4天 患儿再 次 出 现 发 热 ， 体 温 39 ， 再 次 入 当 地 医 院 住 院 治 疗 ， 查 血 象 偏 高 ， 胸 片 正 常 ， 予 美 洛 西 林 舒 巴 坦 治 疗 后 好 转 ， 但 2 天前 再 次 出 现 发 热 ， 体温39 为 求 进 一 步 诊 治 ， 遂来 我 院 ， 门 诊 以 “ 发 热 查 因 ” 收 住 我 科。 发 病以 来，患儿精神可，神 志 清 楚 ， 饮 食 、睡 眠 可 ， 大 小便 可， 体 重 无 明 显 变 化 。,既 往 史 ： 患 儿平 时 身 体 较 差 ， 每 年 反 复 呼 吸 道 感 染 超 过 10 次 ， 否认“肝炎”、 “结 核 ”、“ 伤 寒” 等 传 染 病 史 及 接 触 史 。 否 认 心 、 肺 、 肝 、 肾 等 重 要 脏 器 病 史 、 否 认 外 伤 、 术手术史，无 输 血 史，否 认 药 物 、 食 物 过 敏 史 。 预 防 接 种 按 计 划 进 行。 个 人 史 ： 第 1 胎 第 1 产 ， 足 月剖宫产 ， 新 法 接 生 ， 出 生 体重不详，单胎， 出 生 时 无 窒 息 史 ， 无产 伤 、 抢 救 史 ， Apgar 评 分 不 详 。 母 孕 期 无 特 殊 病 史 ，生 后 母 乳 喂 川养，10月 完 全断母 乳 ，辅食 添 加 ， 无 挑 食 、 偏 食 、 从 食 食 欲 好 ， 生 长 发 育 与 正 常同 龄儿 童 比 较 相 仿 无 特 殊 发 育史 ， 生 活 规 律 ， 无 毒 物 及 水 接 触 史 。 家 族 史 ： 父 母 均 体 健，非 近 亲 结 婚 家 族 中 无 类 似 病 史。 体查：T 36.2 R 35次/分 P 120次/分 血压不详 Wt 11.8Kg 神志清楚，发育正常，营养中等。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺腹无特殊。双侧病理征，脑膜刺激征均阴性。,辅查： 血常规：(9-24,外 院 ） CRP: 40.27mg/L (9-27,外 院 ） 肺 炎 支 原 体 抗 体 ： 阳性 (10-4,外 院 ） 胸 片 ： 正 常 （ 未 见 片 ） (10-4,外 院 ） 肺 炎 支 原 体 抗 体 ： 阴性,入院诊断,发热查因呼吸道感染？结核？结缔组织病？肿瘤待删,诊断步骤,1、首先考虑常见病,然后考虑罕见病或新发病; 2、详细询问病史，结合流行病学史,进行全面的体格检查; 3、停用一切可能影响实验室检查的非急需药物,首先进行一般检查,作出可疑诊断后进行有目的的补充检查,部分检查需反复多次复查; 4、若无法明确诊断,应考虑进行侵入性检查、组织活检、手术探查等; 5、在以上方法均无法确诊的情况下,可进行诊断性治疗,尤其对高度怀疑结核、支原体、衣原体、病毒感染,而病原体分离困难的患者,可实施试诊断性治疗。,诊断思路,发热查因,感染性发热,细菌,非感染性发热,肿瘤,特殊病原微生物,病毒,真菌,寄生虫,血液系统,结核,立克次体,衣原体、支原体等,遗传代谢性疾病,结缔组织病,诊断思路：,感染性： 1）细菌：败血症、伤寒/副伤寒、感染性心内膜炎、局部脓肿 2）特殊病原微生物：结核病、支原体、衣原体、恙虫病等 3）病毒：传染性单核细胞增多症、流行性出血热、艾滋病 4）真菌：真菌性败血症、真菌性肺炎、尿路感染 5）寄生虫：疟疾,诊断思路,非感染性： 1）肿瘤：畸胎瘤，生殖细胞瘤 2）血液系统疾病：淋巴瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病 3）结缔组织病：儿童系统性红斑狼疮，川崎病等 4）遗传代谢性疾病：中枢热,入院后检查,血常规：,肝肾功能：ALT：59.7， AST：56.7，AKP：248.3，IgE:818.0 心肌酶：CK-MB：34.4 CRP:4.04 mg/L ESR：46.00 嗜异性凝集试验（-） T细胞亚群分类（-） 风湿全套，免疫全套（-） 铁蛋白（-） 肺炎支原体抗体（-） 二便常规（-） 结核抗体、PPD皮试（-）,诊断考虑,患儿，女，2岁7月 反复发热14天入院，高热为主，既往每年反复呼吸道感染史10余次每年，抗生素治疗有效，呼吸道感染可能性大 患者咳嗽时间长，发热前已反复阵发性咳嗽1月余，早晚咳明显，干咳为主，且IgE增高，不排除咳嗽变异性哮喘 诊断：反复呼吸道感染咳嗽变异性哮喘可能,反复呼吸道感染,小儿反复呼吸道感染是指在单位时间内，上、下呼吸道感染反复发作超过规定次数的一种临床综合症，是小儿常见病、多发病，尤其多见于3岁以下小儿。具有反复发作，每次发病症状较重、病程较长、缠绵难愈，涉及呼吸道病种较多的特点，对儿童的正常生长发育危害极大。该类患儿常称为“复感儿”，通常“复感儿”的体质较差，免疫功能缺陷或低下。,（1）两次感染间隔时间至少7 d以上；（2）若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加，反之则不能。若反复感染是以下呼吸道为主，则定义为反复下呼吸道感染；（3）确定次数须连续观察1年；（4）反复肺炎指1年内反复患肺炎2次，肺炎须有肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。（5）按半年内呼吸道感染的次数诊断。半年内呼吸道感染6次，其中下呼吸道感染3次(其中肺炎1次)。,咳嗽变异性哮喘,是指以咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的支气管哮喘，是引起儿童慢性咳嗽，尤其是学龄前和学龄期儿童的常见原因之一。常伴有气道高反应性，经用支气管扩张药治疗有效。 诊断标准：(1)咳嗽持续或反复发作> 1个月，常在夜间和(或) 清晨发作，以干咳为主(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 (3)抗哮喘药物诊断性治疗有效 （4）除外其他原因引起的慢性咳嗽 （5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测12周）>=20% （6）有个人过敏史或家族过敏史，或变应原试验阳性 以上14项为基本诊断条件 患者满足1，3条，可继续予完善支气管激发试验（需FEV1/FVC>70%），气道阻塞可逆性试验以及皮肤过敏原试验，予以协助诊断。,鉴别诊断,败血症 临床主要表现为寒战后高热，血培养（使用抗菌药前抽阳性率显著提高）培养出病原微生物可确诊，PCT多明显升高。 患者无畏寒、寒战，PCT正常，排除 结核病 临床不典型病例较多，包括肺内结核与肺外结核，病人可有结核中毒症状，午后潮热、盗汗、食欲减退、体重减轻等，查胸片、结核抗体、血沉、PPD、肺部CT、纤支镜有助于诊断，血沉增快，若培养抗酸分枝杆菌阳性可以诊断。必要时可以取组织活检，如淋巴结等。 患者年龄2岁7月，发热以高热为主，无夜间盗汗，且胸片，结核抗体，PPD皮试均为阴性，暂不考虑结核,鉴别诊断,支原体肺炎 儿童，幼儿多发，热程为13周，大多在39以上，刺激性咳嗽为突出表现，初期干咳，继而分泌痰液，偶含少量血丝。年长儿长诉咽痛胸痛、胸闷等症状。肺部体征常不明显。X线可见单侧斑片影或实变影，常可咳嗽重而肺部体征轻微，或者体征轻微而胸片阴影显著。白细胞多数正常或偏高。血清中支原体IgM抗体有诊断意义。大环内酯类有效。 肺炎支原体可刺激机体产生IgM 和IgG 抗体,临床症状出现3 d 后血清中抗体可被检测出, 12 周后逐渐消失。患者多次查肺炎支原体抗体均为阴性，外院第一次为假阳性，予以排除。,鉴别诊断,传染性单核细胞增多症 儿童青少年多，发热、肝脾淋巴结肿大、WBC升高，淋巴为主，肝损、异淋>10%。EB抗体、肝功能、外周血涂片、腹部B超。排除 淋巴瘤 患者以持续性高热为主，肝脾淋巴结不大，临床症状不明显，需结合影像学有多发肿大的淋巴结骨穿与病理确诊，排除。 嗜血细胞综合征 患者虽表现为持续性高热，但肝脾淋巴结不大， 血常规无两系或三系减少，铁蛋白正常，IL-6正常，X片正常，排除。,鉴别诊断,原发性免疫缺陷病 是一组少见病，与遗传相关，常发生在婴幼儿，出现反复感染，严重威胁生命。 分为特异性和非特异性，特异性包括体液免疫缺陷、细胞免疫缺陷、联合缺陷性疾病，非特特异性免疫缺陷包括吞噬细胞缺陷病和补体系统缺陷病。 患者免疫全套正常（补体），T细胞亚群分类仅仅只能检测T细胞亚群数量，不能完全排除。但结合患者体征，无肝脾淋巴结肿大，入院后无发热，暂不考虑,处理原则,1.寻找致病因素并给予相应处理。对鼻咽部慢性病灶，必要时请耳鼻咽喉科协助诊断。由于小儿大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不应滥用抗菌药物； 2. 注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导； 3.护理恰当； 4.尽量避开有可能性的过敏原； 5.养成良好的卫生习惯、预防交叉感染； 6.必要时给予针对性的免疫调节剂。,治疗：,对症支持治疗 提高抵抗力：1.免疫疗法和：转移因子（TF），胸腺提取物，必思添（biostim)，干扰素，丙球，乳清液；2.适当补给人体必需微量元素;3.中医中药疗法：黄芪等 抗感染治疗 加强锻炼,