医院社区精神分裂症病例管理规范》 课件
社区精神分裂症病例管理规范 培 训,2018/10/5,成都市精神卫生中心,2,社区卫生服务机构职责,1.配合精神卫生医疗机构或精神科专业人员，查清本社区精神疾病的发病人数，建立精神疾病患者的健康档案。 2.参与常见精神疾病的早期防治，开展心理健康咨询与辅导，识别常见精神疾病，并指导转诊。 3.在精神卫生医疗机构的指导下开展社区精神疾病患者的服药督导和病情监测管理。,2018/10/5,成都市精神卫生中心,3,精神卫生医疗机构职责,1.负责对社区卫生服务机构进行精神卫生岗位培训，并组织相关考核。 2.每月一次指导社区卫生服务机构开展精神疾病的早期防治，提供心理健康咨询与辅导。 3.对常见精神疾病进行诊断，拟定治疗方案并随时接受社区服务机构相关人员的业务咨询。,2018/10/5,成都市精神卫生中心,4,目录,对规范的理解 相关知识 精神分裂症 防复发 抗精神病药物治疗 家庭护理 精神康复,2018/10/5,成都市精神卫生中心,5,规范特点,社区医生和专科医生各司其职 社区医生在社区开展精神分裂症病例的管理和康复 专科医生确定诊诊和制定并调整治疗方案，以及对急症（暴力攻击、自伤自杀、拒绝治疗等）患者的处置，并对社区医生提供技术指导 社区医生和专科医生之间形成双向转诊的合作制度,2018/10/5,成都市精神卫生中心,6,规范特点,方法：社区个案管理 标准： 精神症状是否改善 自知力是否恢复 社会功能是否恢复 目标：通过提供基本的医疗卫生服务，控制 医疗费用，促进精神疾病患者早日融入社会，达到真正的康复。,2018/10/5,成都市精神卫生中心,7,社区卫生服务机构管理的对象 是在精神卫生医疗机构 确定诊断、并有明确治疗方案的 精神分裂症患者,2018/10/5,成都市精神卫生中心,8,社区精神分裂症病例管理流程图,2018/10/5,成都市精神卫生中心,9,随访中的注意事项,根据病情，定期访视，做好随访记录 督促服药，注意复发征兆，及时采取措施 危机干预： 当患者出现肇事苗头时，一方面加强看管，另一方面需要和专科医生联系，采取措施,2018/10/5,成都市精神卫生中心,10,随访中的注意事项,协助并督促转诊 提供心理疏导，解决具体困难 指导康复 鼓励和帮助病人进行生活训练，参与社会活动、接受职业训练 科普宣教，指导家属,2018/10/5,成都市精神卫生中心,11,目录,对规范的理解 相关知识 精神分裂症基本知识的了解 预防复发 抗精神病药物治疗 家庭护理 精神康复,精神分裂症（Schizophrenia）,2018/10/5,成都市精神卫生中心,13,什么“分裂”了？,知,情,意,意,知,情,2018/10/5,成都市精神卫生中心,14,“分裂”的含义,具有思维、情感、意志行为等多方面的障碍 个体的精神活动与环境不协调,2018/10/5,成都市精神卫生中心,15,Sch.的病因,病因未明 “气死人不偿命”精神刺激只是发病的诱因（Inducer），不是病因（cause） 有遗传倾向，但不是遗传性疾病,2018/10/5,成都市精神卫生中心,16,Sch.的危害,患病率高：世界1%，中国0.65% 住院率最高：占精神科住院患者的2/3 复发率高：首次发作治愈后的两年内，停药复发率高达80% 致残率高：五种残疾之一 疾病负担（global burden of disease, GBD）：包括本人、家庭和社会,精神分裂症的临床表现,2018/10/5,成都市精神卫生中心,18,精神活动的三个组成部分,认知：感觉、知觉、思维、记忆、注意、智力、自知力、定向力 情感：内心体验和外在表现 意志行为：低级意志和高级意志,知,情,意,2018/10/5,成都市精神卫生中心,19,知觉障碍(disorders of perception),幻听（auditory hallucination）凭空闻语，带有评论性和命令性 思维化声(思维鸣响)(thought hearing)自己的思维变成声音听到了,2018/10/5,成都市精神卫生中心,20,思维过程障碍,思维松弛不知所云 思维破裂词的杂拌 思维中断思潮突然中止 思维云集异己思想突然大量涌现,2018/10/5,成都市精神卫生中心,21,思维内容障碍妄想,妄想(delusion)是诊断精神病的分水岭，具有三大特征：歪曲事实、坚信不移、个人独有 Sch.常见的妄想有：关系妄想、被害妄想、夸大妄想、罪恶妄想、嫉妒妄想、钟情妄想等 具诊断意义的妄想：内心被揭露感、被控制感,2018/10/5,成都市精神卫生中心,22,自知力(Insight),自知力是指病人对其自身精神状态的认识能力 自知力缺失：对所有的症状都否认是病态表现，拒绝治疗 自知力不全：有些“病感”，但不能具体分析症状；承认部分症状是病，对其他症状予以否认 自知力完全：承认有病，并能透彻地分析症状，有求治愿望,2018/10/5,成都市精神卫生中心,23,情感障碍（Emotional Disorders）,情感倒错 欣快,2018/10/5,成都市精神卫生中心,24,意志（volition）行为障碍,意向倒错 木僵 缄默症 精神运动性兴奋,2018/10/5,成都市精神卫生中心,25,症状归类,阳性症状（positive symptoms） 阴性症状（negative symptoms） 认知障碍（cognitive dysfunction）,2018/10/5,成都市精神卫生中心,26,阳性症状 ： 幻觉 妄想 思维紊乱,阴性症状： 思维贫乏( poverty of thought ) 情感淡漠 ( apathy ) 意志缺乏( abulia ),认知障碍：信息整合能力，执行功能,2018/10/5,成都市精神卫生中心,27,精神症状的判定,“纵向比较”将病人的目前表现与其既往的一贯表现相比较； “横向比较”与同类人进行比较。有明显的异常，用其他原因不能解释，才可以认定是精神异常。 注意：正常人也可以表现短暂的精神异常，而精神分裂症患者也可以保存部分正常的精神活动，因此，要结合患者的人格特征、一贯表现、病因、病史等，才能准确判断。,2018/10/5,成都市精神卫生中心,28,发病及转归,多起病于青壮年（16-35岁） 常缓慢起病 病程趋向于反复发作或慢性迁延 有慢性化倾向和衰退的可能,2018/10/5,成都市精神卫生中心,29,症状演变趋势,症状,病程,阳性症状,阴性症状,精神衰退,2018/10/5,成都市精神卫生中心,30,2018/10/5,成都市精神卫生中心,31,分型,偏执型(妄想型) - 疑（幻觉妄想为主，患病人数最多，预后较好) 青春型 - 乱（思维破裂，行为幼稚，愚蠢） 紧张型 - 僵（木僵与兴奋交替） 单纯型 - 懒（起病缓慢，阴性症状为主，预后最差，容易衰退） 未分型（又称其它型）,2018/10/5,成都市精神卫生中心,32,诊断,DSM-IV，ICD-10，CCMD-3 症状标准 严重程度标准 病程标准：1个月 排除标准,2018/10/5,成都市精神卫生中心,33,抗精神病药的治疗作用,缓解阳性症状 改善阴性症状 改善至少不损害认知功能 长期治疗防止复发,2018/10/5,成都市精神卫生中心,34,精神分裂症疗效判断,症状全部消失 自知力完全恢复 社会功能复原 其中，药物的疗效占70%左右，其他依靠心理治疗、行为训练，家庭和社会支持,2018/10/5,成都市精神卫生中心,35,结局（Outcome）的影响因素,家族史 发病年龄 精神刺激 起病形式 病前性格 分型,治疗 治疗是否及时 对治疗的反应 维持治疗 复发次数 病程长短 家庭和社会支持,2018/10/5,成都市精神卫生中心,36,目录,对规范的理解 相关知识 精神分裂症 如何防止复发 抗精神病药物治疗 家庭护理 精神康复,2018/10/5,成都市精神卫生中心,37,精神分裂症是高复发率的疾病,世界卫生组织近期在全球范围内的多中心研究显示，精神分裂症的复发率高达50%左右。 首次发病治愈后的2年之内，如果不维持治疗，复发率接近80%。 相反，经过系统的药物维持治疗，复发率可低于20%。,2018/10/5,成都市精神卫生中心,38,病情复发的十大危险因素,1 阳性精神病家族史 2 16岁之前起病 3 起病前无明显精神刺激 4 缓慢起病 5 病前性格有缺陷,2018/10/5,成都市精神卫生中心,39,病情复发的十大危险因素,6 治疗不及时 7 对治疗药物不敏感 8 未坚持系统的维持治疗 9 以往有过复发 10 家庭和社会支持不良,2018/10/5,成都市精神卫生中心,40,复发的危害,复发次数越多，治愈的可能性越小 病情逐渐呈现慢性化，最终导致精神衰退，表现为： 生活懒散，不讲卫生 思维贫乏，缺乏内心感受 情感淡漠，对他人漠不关心 对生活、事业无所追求 成为家庭和社会的负担,2018/10/5,成都市精神卫生中心,41,综合措施防复发,家属要定期带患者门诊复查 坚持维持治疗 帮助患者客观认识疾病，理解复发的危害 去除诱因，及时疏导患者的心理问题 矫正人格缺陷 建立良好的家庭支持系统 营造宽松的生活环境,2018/10/5,成都市精神卫生中心,42,识别复发先兆,自知力丧失拒绝服药 失眠昼夜节律颠倒 情绪波动 猜疑 发呆发楞，问话不答 注意复写症状 季节因素,2018/10/5,成都市精神卫生中心,43,关于药物维持治疗,目的：降低复发率和再住院率 维持用药的时间：首次发作1-2年，复发者 2-5年 终生服药的一般标准 病程持续5年以上未治愈 复发次数 > 3次 维持用药的剂量：因人而异，病情稳定的时间越长，维持剂量越小,2018/10/5,成都市精神卫生中心,44,复发对策,尽快就医 增加药量 评估危险行为发生的风险 保证患者和家人的安全 必要时住院治疗,2018/10/5,成都市精神卫生中心,45,目录,对规范的理解 相关知识 精神分裂症 防复发 抗精神病药物治疗 家庭护理 精神康复,2018/10/5,成都市精神卫生中心,46,2018/10/5,成都市精神卫生中心,47,关于印发社区卫生服务机构用药参考目录的通知 卫医发号 2007-9-6 中枢神经系统药物,2018/10/5,成都市精神卫生中心,48,2018/10/5,成都市精神卫生中心,49,都是一个样,盐酸氯丙嗪治疗,精神分裂症医院,2018/10/5,成都市精神卫生中心,50,抗精神病药的适应症,治疗所有精神病性症状，主要是 阳性症状幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱等 阴性症状思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等 认知功能注意障碍、记忆障碍、执行功能 对症治疗，而不是对病治疗,2018/10/5,成都市精神卫生中心,51,抗精神病药的分类,2018/10/5,成都市精神卫生中心,52,抗精神病药的副作用,1. 镇静作用 依靠让病人睡觉来治疗精神病？ 镇静作用危害：降低警觉性，损害认知功能，加重阴性症状 只在必要时（兴奋、不合作、焦虑、自伤、攻击等)才应用镇静作用强的药,2018/10/5,成都市精神卫生中心,53,2.锥体外系副作用（EPS）,机制：抗精神病药拮抗黑质、纹状体部位的多巴胺2（D2）受体所致 表现： 类帕金森症：震颤、肌强直（面具脸，颈强直，吞咽困难，四肢强直，碎步等） 静坐不能 急性肌张力障碍（双眼上翻、扭转痉挛等） 处理：以上三种情况可以用抗胆碱药安坦对抗，静坐不能多用安定或心得安,2018/10/5,成都市精神卫生中心,54,迟发性运动障碍 （Tardive Dyskinesia, TD）,表现：多种肌群的不自主运动，多发生于长期用药之后，难以逆转 口-舌-颊三联症最为常见 肢体的舞蹈样或捻丸样动作 肌张力低下麻痹型，可涉及颈肌、腰肌 躯干运动不协调 发生率： FGA 3-5%, SGA <1% 机制：D2受体的增敏反应多巴胺功能亢进,
