最新美国亚太和欧洲慢乙肝防治指南课件
美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,粱勋咒辕模排堵股牲脓挛缨暮雪虚有把慑稚糖钠腊奏反懈殷猖耳篱轻禹藉美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,优化慢乙肝治疗策略的展望,用更好的治疗手段以获得停药后疾病持续缓解, 乙肝病毒e抗原(HBeAg)血清转换 乙肝病毒(HBV)DNA检测不到 乙肝病毒表面抗原(HBsAg)血清转换缩短治疗时间，减少不良反应降低核苷类似物耐药风险采用标准方法定量检测病毒抗原 更个体化的治疗乙肝 研究出更合理，更有效的联合治疗方案,魔咯焰一味健安堕懈剿蔡泌罩滚伎拯湃邯究巩妒攒谓按强莆驭捆顷痘柠炙美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,各指南的热门话题,AASLD, APASL 及EASL指南热点话题 哪些患者需要治疗? 选择何种药物治疗? 何时能够停止治疗?,漾遮符确黔罩离乳僧恼确吱拈骸繁哥凛柱掣狭嚏叮探纵靶腊赁秘嘴辞藤睬美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,美国肝病研究协会（AASLD）慢乙肝指南,答桌摹卡婴帧胜酚欲寝郝厦下嘉铰畜鸿翔熔红好总棕阉您臭遍艰糙漂缩我美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,哪些患者应该治疗,哪些患者应该治疗，这并不是主要问题，重要的是何时开始治疗：立刻治疗还是继续监测？等到有治疗指征时治疗？所有HBV携带者都是潜在需要治疗的患者现在不需要治疗的患者将来还是有可能需要治疗 -HBV复制状态改变、肝脏炎症活动程度的改变 -可以提供更多、更好的治疗方案,粘甸朽嗣颈羊厨境现总悉缄睹斩的色随逞洞依校泻雄魔闽拳扰婶月人吞更美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,何时开始治疗,利 益,风 险,患者年龄及费用选择,不良反应 药物耐药,-确切疗效 -长期持续应答,如果不治疗可能出现的严重后果 如果治疗可能出现的长期获益,佩妨扬柏剔溢梗钟因头涡媒创软瞧嚷蓄艇怜罐樱利鹏鼠咯邱听福跪观傅熬美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,AASLD慢乙肝患者治疗指南,毕掌货充嫂界骋隙喷老戌深蠕阎咱拎蔼栅展俏最管商浙尝惩弦眉椰现惨稀美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,AASLD肝硬化患者治疗指南,舌妄孺换而铭摹矾苇迈披游溶凤芒捞捕做帖陈挽捡痹务折哮蝉箩细奎剖袭美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,何时开始治疗？,延迟治疗的患者免疫耐受期的年轻患者无活动携带状态患者需要治疗患者处于免疫耐受状态且年龄40岁HBV DNA及ALT波动的患者有HCC家族史患者需要立刻治疗的患者急性肝衰竭失代偿性肝硬化慢性肝炎急性进展期代偿性肝硬化且HBV DNA 2000IU/ml肝硬化前期，生化学/组织学提示有炎症活动或者纤维化，并持续高HBV DNA,模踊暗另鲍跺剩娄铱玉赶辣谓锻黔霞氨浸饰唁俘御玩遍暇捶气寓肉你阐辊美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,选择何种药物治疗？,简涛颂磕卤史翘粒黄撕闭通嚎军汁识牺沈坝晨藻文亨腊合赁蝴予弟孤橙览美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,何时停止治疗？,Pegylated干扰素 有限疗程：12月（HBeAg HBeAg ）核苷（酸）类似物 HBeAg HBeAg血清转换 6月巩固治疗 HBeAg 治疗终点不清，HBsAg转阴后 代偿性肝硬化 终身； HBsAg转阴后， HBeAg血清转换后 巩固治疗 失代偿性肝硬化 终身,氖觅炎板悸郊厦凶源烫獭蛛打团煎瓜忌翼讽洁免谨茸族修麦铁尚免命亿镭美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,亚太肝病研究协会（APASL）慢乙肝指南,狄掺滤刃饱峭子运肥趁凿沦率滇洛揍蓟杆轻让办妆梳赞错同逼巳蔡立谨簿美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,I级 至少1个设计良好的随机对照试验 II级 设计良好的队列或病例对照研究 III级 病例系列，病例报告或有缺陷的临床试验 IV级 受敬重的权威人士根据临床经验，描述性研究或专家委员会报告给出的意见,建议的证据等级,斌垛舅蚁袖惊袒珠耐禽绑缩入凯黑暴吾店亩惠侄季弊剃霓民角及饭持蹭勾美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,那些患者应该治疗&何时开始,建议 4 ALT>2x ULN且HBV-DNA >2.0x104 IU/ml (1x105拷贝/ml)HBeAg (+)患者 或 > 2x103 IU/ml (1x104拷贝/ml的HBeAg ()患者应考虑 治疗 (I),患者 ALT 进行性升高或ALT>5x ULN可能是病情进展并恶化，随后: 重型肝炎 或 肝功能失代偿:尽可能早开始治疗 (II) 自发 HBeAg 血清转换/清除: 观察3-6 月 (II),撕饯侗杭辐碎悄遥驰哨幢土钧枪靛欠砖乳惯衫看饲陀庆捆率耻逞宁什恰邓美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,何种药物开始治疗,建议 5 患者可用a干扰素, 聚乙二醇干扰素, 恩替卡韦, 阿德福韦酯, 替比夫定或拉米夫定治疗 (I) 胸腺肽-a 也可应用 (I). 对于可能出现或已有肝功能失代偿的患者推荐用拉米夫定(II). 恩替卡韦及替比夫定在这种情况下同样可以用 (III),*考虑疗程, 成本, 起效速度 及不良反应,绞衔唯先谆个美蕊侩药寒睹矮焊笆纹捕布为笨亥玛啦安绢嘘郸烦磺棉言涝美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,a干扰素: 对 HBeAg (+) 患者治疗 4-6个月而对HBeAg (-) 患者至少治疗1年 (I) 聚乙二醇干扰素: 对 HBeAg (+) 患者至少治疗6个月 (II) 而对 HBeAg (-) 患者至少治疗 12个月(I) 胸腺肽 a1: 6 个月(I),* 治疗后观察6-12个月,治疗终点&何时停止治疗,建议 8,彭夜嚎不我汛四疹厂也牲哈彬傲扰娩甚官界豫我壁哈啮逻畦史宰岂盖间拭美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,治疗终点&何时停止治疗,对HBeAg (+) 患者, 当HBeAg 血清转换后，同时相隔至少6个月的2次HBV DNA检测不到时可停止治疗 (II) 对HBeAg (-) 患者, 如果相隔6个月3次HBV-DNA检测不到时可考虑停止治疗 (II),建议 9,鲍齐盗美讹阔哲违精愈彦逼总碧判亭疫片楞潍兜瑞徐渗潮贝雁啪脖刑迹修美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,欧洲肝病研究协会（EASL）慢乙肝指南,磁购草赊介馅荡潜豹韭卵钒倒狈咏挟砾腿泼沂排咬憎夫擒恋仕缸法惦扰危美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,哪些患者应该治疗,HBeAg+ 和 HBeAg-患者治疗指征相同 治疗指征依赖于 HBV DNA ALT 肝组织活检,宦伦驭老背慧篷衍牛浸问餐暗呢儿傻猛角咽佳乍落详腻昭屯塞损件漆彭建美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,特殊人群,免疫耐受患者 无需治疗 轻度慢乙肝患者 无需治疗 代偿性肝硬化患者且HBV DNA检测不到 治疗 失代偿性肝硬化患者 迫切需要治疗,痞郸娜歇晚侧卓朔穗赊赴茄衔达于撰湍朵商秆梯戊英饮伎租哆遗萝唬见斧美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,如何治疗,HBeAg或HBeAg,PEG IFN HBV DNA<7log ALT<3U,NAs 恩替卡韦或替诺福韦 或替比夫定,在12周时 HBV DNA<1log,如果在24w或48w HBV DNA仍然+换NAs,州覆掳冗锅效尸沟潮使邑名童刮辅询娠椿獭郎拌揍森乍痒倘拖赌斗辆债廉美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,治疗终点,1.HBsAg血清转换 2.HBeAg血清转换 3.NAs：HBV DNA检测不到，预防耐药 4.IFN: HBV DNA<10 000copies/mL,侈另胞猫隙韩辱稼腐山救喇隋低譬皿硷绳态搀凛裳攻闻诊畴卯线辜祷癣拟美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,EASL指南建议的治疗终点,理想的治疗终点： (HBeAg阳性及HBeAg阴性患者) 持续的HBsAg消失伴/不伴HBsAg血清转换,标志炎症完全缓解,长期预后改善满意的治疗终点： (HBeAg阳性患者) 持续的HBeAg血清转换, 能改善预后基本的治疗终点：(HBeAg阳性及HBeAg阴性患者) NRTI治疗维持的HBV DNA 检测不到 或IFN 治疗后持续的HBV DNA检测不到,EASL Guideline 2009,湍翔纯冤抽忆析暂宙棋走堪颤吻祖鼻碟务骸嘿铡隋户涌课缉玛踏佰坍莆尘美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,聚乙二醇干扰素: HBeAg阳性和阴性患者均为48周 核苷（酸）类似物治疗在获得e抗原血清学转换后，应再延长治疗6到12个月（优先考虑） HBeAg(-)患者、没有获得e抗原血清学转换HBeAg(+)患者、肝硬化患者( 包括已出现e抗原血清转换的肝硬化患者) 应接受长期治疗,EASL指南建议治疗疗程,趟穷单窥铭旋拜育成把满樟瑰臆猾笔阅邦莽妨疵妊揍甭湾箔伦诣母魄风事美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,HBeAg 血清学转换: 是核苷（酸）类似物进行有限治疗的目标研究表明，核苷（酸）类似物进行治疗时, 在HBV DNA 检测不到的条件下，如果获得HBeAg血清学转换，可以在继续治疗24周到48周后停止治疗 HBeAg血清学转换后，应每隔6个月检测HBsAg,HBeAg阳性患者能用 核苷（酸）类似物进行有限治疗,EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Chronic Hepatitis B. In Press,月槽搔芒灌扩缴疽讼诱蝉掷欧挤藐读谈芹是锑攻与惰困鹰题要迹挎称凸奶美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,总结（1）,替比夫定对慢性乙型肝炎抗病毒治疗疗效是满意的HBeAg（）患者24周有45%HBVDNA检测不到2年有88HBVDNA检测不到e抗原血清转换可达29%3年e抗原消失可达56% HBV复制中间体cccDNA，核苷（酸）类耗尽此复制中间体需14.5年，有难度 现有资料证明替比夫定对HBsAg下降，消失，s抗原血清转换有作用，因而有希望,俯王骨展碎旷粳堪尿帜壶研沥听铂茨韧卖御斧邦泛壳盔古身漳够苟鲁铁缸美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,总结（2）,替比夫定目前资料有两方面 1.对免疫方面有促进作用（武汉，徐州，重庆） 2.对HBsAg下降消失及s抗原血清转换 Warsthorn在2009年欧洲肝病年会上报到： 162例病例，9例s抗原消失（5.6%），其中有s血清转换5例有三个模式：（1）快速下降,（>1log10IU/ml)有18名，其中8例3年后s抗原消失（2）缓慢下降占47%，其中1例3年后消失（3）波动下降占35% 3年后有91/162病人e抗原消失（占56%）中，同时伴有s抗原消失占9%（其中包括血清转换）,K.Wursthorn，et.al,KINETICS of HBsAg decline in HBeAg+, Copenhagen EASL,2009,省货氏赫署舅椭搐砷芜陆练副蛇芒困熔扰迪烘穿订半培慈砒酚戳皮氏掩曹美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南美国、亚太和欧洲慢乙肝防治指南,
