中医内科学 呼吸衰竭的机械通气治疗课件
呼吸衰竭的机械通气治疗,课前提问,1.诊断呼吸衰竭的三个条件和两个参数？ 为什么有这样的参数？2.有无单纯的PaCO2升高的呼衰？为什么？3.机械通气主要为解决什么问题？4.机械通气与自主呼吸的最大区别是什么？,概 念,呼吸衰竭(Respiratory Failure)是呼吸功能严重损害,导致缺氧伴有或不伴有二氧化碳储留的综合征。 在海平面、静息状态、呼吸空气的条件下, PaO26.67kPa(50mmHg)时可确诊为呼吸衰竭.,病 理 生 理 分 型,型呼吸衰竭 ： PaO26.67kPa(50mmHg).,从通气治疗的角度分型：,肺衰竭 ：低氧血症（A/V比例失调）ARDS是典型代表 呼吸衰竭通气衰竭（泵衰竭）：高碳酸血症是标志由中枢、外周神经系统或呼吸肌功能障碍所致,吸气时： - 胸内Pressure ,- 腹内,Pressure ,自主呼吸中“呼吸泵”的作用,机械通气时 自然进程的破坏：“呼吸泵”作用的丧失回心血量降低对左心和肺血管的压力心排量CO 低血压其他副作用,自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气,吸气,呼气,病 因,中枢神经系统疾病 ：脑炎、脑外伤、脑血管疾病 神经、肌肉疾病 ：脊髓灰质炎、重症肌无力 胸 廓 疾 病 ： 外伤、创伤、胸水或气胸 呼吸道疾病 ： 慢支炎、哮喘、 肺部感染、ARDS、肺TB 肺 血 管 疾病： 肺栓塞、阻塞性血管炎、血栓,呼吸衰竭的病理生理,肺泡通气不足 弥散障碍 呼吸衰竭的主要机制 通气血流比率失调 通气不足 缺氧和二氧化碳潴留弥散功能障碍及通气血流比率失调 缺氧。,呼吸衰竭的病理生理,V/Q<0.8,V/Q=0.8,V/Q>0.8,V/Q<0.8,通气血流比例对气体交换的影响,基本病理生理改变,缺 氧,二氧化碳潴留,中枢神经系统 循环系统 呼吸系统 消化系统 血液系统 泌尿系统,临 床 表 现,临 床 表 现（一）,急性呼吸衰竭临床表现明显，慢性呼吸衰竭有时表现不太明显。 1、呼吸困难 ：缺O2 f (呼吸急促)CO2 f （呼吸浅慢） 2、紫绀 紫绀不一定与缺氧完全平行，贫血时可没有紫绀，红细胞增多使紫绀加重。,临 床 表 现（二）,3、神经精神表现 急性缺氧时中枢神经症状出 现迅速且凶猛。-吸入纯氮，20秒钟内即出现深昏迷及抽搐。慢性缺氧症状出现较为缓慢，早期可能表现为注意力不集中，智力及定向力减退，随着缺氧的加重可引起烦躁、谵妄、昏迷、高碳酸血症常引起头痛，并可出现嗜睡、肌肉震颤、脑水肿和昏迷。,临 床 表 现（三）,4、循环系统表现 心动过缓、心律失常、血压上升，晚期可引起心律缓慢、血压下降甚至心跳聚停。 5、其它 呼吸衰竭可引起消化道出血、肝肾功能损害、严重缺氧导致代谢性酸中毒、DIC等。,有无单纯的PaCO2升高？为什么?,O2 CO2,O2,R,CO2,O2,COPD,R,PaO2正常 PaCO2>6.67kPa,治 疗,保持呼吸道通畅* 氧疗 呼吸兴奋剂的使用 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 控制呼吸道感染,如何保持呼吸道通畅,排痰：雾化、药物、补液 解痉：支气管扩张剂-氨茶碱 受体兴 奋剂 人工气道的建立：气管切开或插管 机械通气 *,机械通气,机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。,机械通气的具体目标,提高氧合作用：PEEP改善通气：机械通气全程减少呼吸作功；减少心肌作功；使通气方式正常化,适应症,急性呼吸衰竭 1脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。 2电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。 3肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。,慢性呼吸衰竭1慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者 2重症急性肺水肿药物治疗效果差者。 3。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。,血气分析指标,慢性呼吸衰竭者当血气分析示： PH7.20-7.25 PaO270-80mmhg并有意识障碍（肺脑）者立即机械通气,机械通气禁忌症,1自发性气胸未建立胸腔引流前或合并 纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。2出血性休克未补充血容量前。3大咯血或严重活动性肺结核。4多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。丰富的通气经验和实践已打破多项所谓的禁忌症 故是只是相对的。,常规参数设置,潮气量 通气模式 通气频率 触发敏感度吸气流速：平台波 减速波 正弦波,吸气时间 吸氧浓度 吸气流速 PEEP,触发形式,时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关流量触发：气道内持续气流的改变触发敏感度13L/min压力触发：气道内压力的改变触发 机械通气频率触发敏感度 -0.5-2.0cmH2O 由病人控制或低于PEEP 1.5cmH2O,Paw,-1cmH2O,Missing effort,通气模式,定容型 辅助控制（AC） 同步间歇指令通气 容量控制通气（VC）（SIMV） 分钟指令通气（MMV） -容量达预置值时，由吸气转呼气。,定压型 压力控制通气（PC或AC）压力支持（PS）双水平正压（BiPAP） MMV-可建立CPAP，PEEP，PSSIMV或PSMMV（定容型）,一些新通气模式,ASV（Adaptive Support Ventilation）适应性支持通气=P-SIMV+PSV 容量支持通气（volume support ventilation，VSV）=PRVCV +PSV Bilever （Europe-BiPAP） Automode 自动转换模式,APV(Adaptive Pressure Support )适应性压力通气 PRVCV（pressure regulated volume control ventilation）压力调节容量控制通气 VAPSV (volume assured pressure support ventilation)容量保障压力支持通气,三、压力支持通气 （Pressure support ventilation）,PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助，吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制，决定于患者的需要和预置的吸气峰压或呼吸机系统的阻抗。,PSV 图示,Pressure(10cmH20),pressure,Pressure (5cmH20),ventilator,VC、PC和PS之间比较,四、控制通气 （Control Ventilation， CV）,通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。本质上 : CV = CMV, IPPV, MV,五、辅助通气（AV） (Assisted Ventilation),触发：患者自主限制切换,呼吸机控制,Assisted-control ventilation A-CV (Assist/control, A/C),当患者的呼吸频率>预设的呼吸机频率时,用Assist,否则Control.缺点: 在清醒、疼痛、焦虑、发热的患者易致过度 通气。,六、呼气未正压通气（PEEP） 和持续 气道正压通气（CPAP）,CPAP=PSONT+PEEP PEEP PSV（IPSP=EPSP时，PSV=PEEP）,七、同步间歇指令能气（SIMV）Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,患者通气总f = 机械通气f +自主呼吸f，主要用于撤机。减至SIMV 4次/分时，血气分析基本正常，当可撤机。 缺点: 呼吸肌疲劳 、低通气。,患者触发,PN2000,T-BIRD机图示,LTV1000,八、压力控制反比通气PC-IRV）,是一种延长吸气时间、使习用的I/E比率倒转的通气模式。I/E可分为1/14/1。通过控制压力，降低气道峰压（PAP），但平均气道压（MAP）增加，易引起气压伤及影响心功能。 PC-IRV延长吸气时间僵硬的肺泡单位开放， 维持肺泡的稳定性，改善肺泡通气；缩短呼气时间有利于防止其再萎陷。二氧化碳仍然可以通过被动呼气排出。ARDS时用PC-IRV 比VCV产生高PIP（吸气气道峰压），和PEEP（可致气压伤、心排血量减低）安全。,九、经鼻（面）罩双水平气道压通气 （BiPAP）,BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为： 无创性，不需气管插管或切开； 提供气道双水平正压通气，吸气压力支持（PSV）可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，呼气正压起PEEP作用； 仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用； 同步性能好； 可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢复期、神经肌肉疾病。,Europe-BiPAP,10cmH2O,5cmH2o,American-BiPAP,10cmH2o,5cmH2o,INSPIRATION,EXPIRATION,什么是 BiLevel通气?,BiLevel是一种压力调节通气方式，其压力波形与压力控制通气相似 BiLevel在高低两种PEEP压力水平均能允许病人自主呼吸,什么是 BiLevel通气?,在通气的任一时相中病人均可自主呼吸 自主呼吸时可以加 PS 当PS设置值 PEEPL高于所设 PEEPH, 高压相自主呼吸也将得到一定的PS,T,高、低拐点,肺泡过渡膨胀,肺泡塌陷,P,T,什么是 APRV?,APRV 是一种独特的通气方法 通气时TL极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气） 所有自主呼吸均在高PEEP水平完成 APRV 也是一种反比通气 通过释放而不是增加容量来增强通气,AirWay Pressure Release Ventilation,BIPAP通气机,伟康BiPAP通气机,十、体外负压通气（NPV） 十一、体外膜氧合器（ECMO）低频正压通气与体外CO2清除（LFPPVECCO2R）,如铁肺、胸甲型、雨披式已少用。,ECMO在国外已用于临床严重急性呼吸衰竭，但价格昂贵，需要具备一定规模的医院才有条件开展。,十二、高频通气（HFV）High Frequency Ventilation)和超高频通气（UHFV）(Ultra-High Frequency Ventilation),用于: ARDS ,对提高PaO2有肯定疗效，但对降低PaCO2基本无效，甚至使之升高。 HFV ：f>60 次/分 VT<150ml UHFV ：f.=100900次/分 - HFJV f.=100200次/分 -HFOV f.=200900次/分,十三、手压简易呼吸囊,不受电源、设备的限制。 是在插管即时、同步过度、更换呼吸机及院外现场抢救时的关键和重要用具。 必须为每个急诊科人员熟练掌握。,自动化通气Automatic Ventilation,ASV - Adaptive Support Ventilation PaO²: FiO2 & PEEP PaCO² : Minute Ventilation,
