外科学 第八版 上肢骨 关节损伤课件

外科学,上肢骨、关节损伤,张长青 上海交通大学附属第六人民医院,第一节 锁骨骨折 （fracture of the clavicle）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形 远端1/3为扁平状凸向背侧，利于肌肉和韧带的附着、牵拉，其最远端与肩峰形成肩锁关节，并有喙锁韧带固定锁骨； 近端1/3为菱形凸向腹侧，通过韧带组织与胸骨柄形成胸锁关节，胸锁乳突肌附着,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,锁骨骨折多发生在儿童及青壮年，主要为间接暴力引起 常见的受伤机制是肩部侧方摔倒，手或肘部着地，或直接撞击 Allman等将骨折分为：型为中1/3骨折型为外1/3骨折型为内1/3骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,局部肿胀、瘀斑，肩关节活动疼痛加剧 病人常健手托肘，头部向患侧偏斜，以减轻疼痛 检查可扪及骨折端压痛，有骨擦感。 在无移位或儿童的青枝骨折时，单靠物理检查有时难以诊断，需X线检查 若暴力大，骨折移位明显，有可能合并其他部位的骨折、肺部损伤、血管损伤和臂丛神经的损伤等,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,青枝骨折、无移位骨折用三角巾悬吊 移位的中段骨折可复位+“8”字绷带固定 以下情况时，可考虑行切开复位内固定：病人不能忍受“8”字绷带固定； 复位后再移位，影响外观； 合并神经、血管损伤； 开放性骨折； 陈旧骨折不愈合； 锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂 并发症：不愈合；畸形愈合；血管神经损伤；创伤性关节炎；手术治疗的并发症,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,肩锁关节由肩峰的锁骨关节面与锁骨外端的肩峰关节面构成关节 部分关节内存在纤维软骨盘 关节面多呈垂直方向 关节囊薄弱 周围的韧带维持其稳定肩锁韧带喙锁韧带,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,多见于青年 暴力是引起肩锁关节脱位的主要原因，以直接暴力更多见 依据暴力的大小，可仅发生关节囊挫伤、破裂，韧带挫伤、部分断裂、完全断裂，撕脱骨折或半脱位、完全脱位 根据损伤程度，可将肩锁关节脱位分为三型,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,I型：外伤史，肩锁关节疼痛、肿胀。X线未发现明显移位 II型：除上述表现外，手指按压锁骨外端弹性感。X 线见锁骨外端向上撬起，半脱位 III型：除上述表现外，肿胀严重，按压时弹性感更明显。X 线见锁骨外端完全脱位,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,I型损伤，三角巾悬吊23 周 II型损伤有学者主张手法复位、加垫外固定，但固定常不可靠 对有症状的陈旧性半脱位及III型病人，尤其是肩锁关节移位超过2cm，可选择手术治疗,第43章 上肢骨、关节损伤,第三节 肩关节脱位 （dislocation of the shoulder joint ）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,包括肱盂关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胸关节，以肱盂关节最为重要 肱盂关节由肱骨头与肩胛盂构成。肩胛盂浅，由周围的纤维软骨及盂唇加深其凹度，再加上肩峰在肱骨头及肩胛盂的上方形成的臼窝样结构（有称为第二关节），增加了肩关节的稳定性并具最大范围活动,第43章 上肢骨、关节损伤,第43章 上肢骨、关节损伤,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致 据肱骨头脱位的方向分：前脱位、后脱位、上脱位及下脱位四型，前脱位最多见前脱位时，肱骨头可能位于锁骨下、喙突下、肩 前方及关节盂下,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,外伤史，肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍 病人有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势；呈方肩畸形 X 线可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折 目前临床常规行CT 扫描 应注意检查患肢感觉及运动功能,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,均应首先采用手法复位+外固定治疗手法复位前应准确判断是否有骨折，可行CT扫描检查Hippocrates 法复位对陈旧性脱位影响功能者，可选择切开复位术，修复关节囊及韧带 合并神经损伤者，复位后，大多数恢复。若判断为神经血管断裂伤应手术修复,第43章 上肢骨、关节损伤,第四节 肱骨近端骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈三个重要的解剖部位 肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，易发生骨折 在解剖颈下23cm，有臂丛神经、腋血管通过，有发生骨折合并血管神经损伤的可能,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,以中、老年人为多 多因间接暴力引起 临床常用Neer分型根据肱骨四个解剖部位，即肱骨头、大结节，小结节和肱骨干，及相互之间移位程度即以移位1cm或成角畸形45°为移位标准来进行分型,第43章 上肢骨、关节损伤,诊断,多因间接暴力所致的病史 X线检查；除了正位（或后前位）外，应进行穿腋间位X 线拍片 CT检查（包括CT三维重建）,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,肱骨近端骨折可根据骨折类型，移位程度等采用非手术治疗和切开复位固定等手术治疗 非手术治疗：对Neer一型骨折，可用上肢三角巾悬吊34周；对轻度移位的二型骨折，病人功能要求不高者也可使用三角巾悬吊34周 手术治疗：多数移位的二部分以上的骨折，应及时行切开复位钢板内固定；对Neer三部分、四部分骨折，也可行切开复位钢板内固定术，但对老年人四部分骨折也可选择人工肱骨头置换术,第43章 上肢骨、关节损伤,第五节 肱骨干骨折 （fracture of the shaft of the humerus ）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,肱骨外科颈下12cm 至肱骨髁上2 cm 段内的骨折 在肱骨干中下1/3 段后外侧有桡神经沟，此处骨折容易发生桡神经损伤致伤因素可能是骨折端直接撞击，也可能由于外侧肌间隔的卡压所致。,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,第43章 上肢骨、关节损伤,由直接暴力或间接暴力引起 骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等三角肌止点以上 三角肌止点以下胸大肌止点以下,临床表现和诊断,疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑和上肢活动障碍 检查可发现假关节活动，骨擦感，骨传导音减弱或消失 X 线可确定骨折的类型、移位方向 若合并桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背挠侧皮肤感觉减退或消失,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,手法复位外固定 切开复位内固定指征：（1）手法复位失败，骨折端对位对线不良；（2）骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入；（3）合并神经血管损伤；（4）陈旧骨折不愈合；（5）影响功能的畸形愈合；（6）同一肢体有多发性骨折；（7）8 12 小时以内的污染不重的开放性骨折 康复治疗,第43章 上肢骨、关节损伤,第六节 肱骨髁上骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折 肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有3050°的前倾角，易发生骨折 肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过；肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经 在儿童期，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺发育，常出现肘内翻或外翻畸形,第43章 上肢骨、关节损伤,一、伸直型肱骨髁上骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,病因,多为间接暴力引起 通常是近折端向前下移位，远折端向上移位如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,受伤史，疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部半屈位 检查：压痛，有骨擦音及假关节活动，可扪骨折断端，肘后三角关系正常 应注意有无神经血管损伤 必须行肘部正、侧位X 线片,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,手法复位经23次复位对位不佳者应及时行切开复位固定时间较长，局部严重肿胀，不能立即进行手法复位者也应行切开复位克氏针固定术 手术治疗（1）手法复位失败；（2）小的开放伤口，污染不重；（3）有神经血管损伤 康复治疗,第43章 上肢骨、关节损伤,伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜室综合征,第43章 上肢骨、关节损伤,二、屈曲型肱骨髁上骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,病因,第43章 上肢骨、关节损伤,多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨下端导致,临床表现和诊断,局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑 检查：压痛，可扪到骨折端 X 线发现骨折及移位 由于肘后方软组织较少，折端锐利，可刺破皮肤形成开放骨折 由于暴力作用的方向及跌倒时的体位，骨折可出现尺侧或桡侧移位 少有合并神经血管损伤,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,治疗的基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同 儿童肱骨髁上骨折应尽量达到解剖复位，如达不到解剖复位可采用闭合或切开复位克氏针固定 经过观察，畸形有加重的趋势，合并有功能障碍者，在1214 岁时，可作肱骨下端截骨矫正术,第43章 上肢骨、关节损伤,第七节 肘关节脱位 （dislocation of the elbow ）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,肘关节由肱骨下端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头及关节囊、内外侧副韧带构成 主要完成屈伸活动及很小的尺偏、桡偏活动 在肩、肘、髋、膝四大关节中发生脱位的几率列第二位,第43章 上肢骨、关节损伤,病因及分类,外伤是主要原因 当肘关节半伸直位时跌倒，手掌着地，发生肘关节后脱位 当肘关节处于内翻或外翻位时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位 当肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力,发生肘关节前脱位 肘关节脱位常会引起内外侧副韧带断裂，导致肘关节不稳定,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,外伤史，肘部疼痛、肿胀、活动障碍 检查：肘后突畸形；前臂半屈位，弹性固定；肘后空虚感；肘后三角关系改变 X 线正、侧位可见肘关节脱位的移位情况、有无合并骨折 侧方脱位可合并神经损伤，应检查手部感觉、运动功能。,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,非手术治疗手法复位 +固定（ 23周逐步行肘关节功能锻炼 ，以防止肘关节僵硬） 手术治疗肘关节如屈曲位超过30度有明显肘关节不稳或脱位趋势时，应手术重建肘关节韧带,第43章 上肢骨、关节损伤,第八节 桡骨头半脱位 （subluxation of the radial head ）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,桡骨头呈椭圆形，最近端为浅凹状关节面，与肱骨小头凸面形成关节 桡骨头的尺侧与尺骨鹰嘴半月切迹形成上尺桡关节，有环状带包绕，与下尺桡关节一同完成前臂旋转活动 桡骨头及颈位于肘关节囊内，没有韧带、肌键附着，因此稳定性较差,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,多发生5 岁以下儿童 由于桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱所致 腕手被向上提拉、旋转时，肘关节囊内负压增加，使薄弱的环状韧带或部分关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间形成 绝大多数情况，桡骨头为向桡侧的半脱位，完全脱位的很少发生，向前方的脱位更为少见,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,儿童的腕、手有被向上牵位的受伤史 肘部疼痛，活动受限，前臂处于半屈位及旋前位 检查肘部外侧有压痛 X 线摄片常不能发现桡骨头有脱位改变,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,不用麻醉即可进行手法复位复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉，以免复发,第43章 上肢骨、关节损伤,第九节 前臂双骨折 （fracture of the radius and ulna ）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,由尺骨及桡骨组成 尺骨鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节；桡骨小头与肱骨小头构成肱桡关节；尺桡骨近端相互构成尺桡上关节 尺骨下端为尺骨小头，借三角软骨与腕骨形成关节；桡骨远端膨大，与尺骨小头一起，与近侧列腕骨形成桡腕关节；桡尺骨下端相互构成下尺桡关节 尺桡骨之间由坚韧的骨间膜相连,