广东省家庭医生签约服务质量现场督导操作表

附件 1各地市交流督导组安排表各地市交流督导组安排表序号被督查地市派出督导组地市1广州市韶关市 4 人、佛山市 1 人2深圳市肇庆市 4 人、东莞市 1 人3珠海市梅州市 4 人、广州市 1 人4汕头市江门市 4 人5佛山市云浮市 4 人、广州市 1 人6韶关市广州市 4 人7河源市深圳市 4 人8梅州市东莞市 4 人9惠州市潮州市 4 人、东莞市 1 人10汕尾市惠州市 4 人11东莞市茂名市 4 人、深圳市 1 人12中山市河源市 4 人、深圳市 1 人13江门市中山市 4 人14阳江市湛江市 4 人、中山市 1 人15湛江市珠海市 4 人16茂名市阳江市 4 人、东莞市 1 人17肇庆市清远市 4 人、珠海市 1 人18清远市佛山市 4 人19潮州市揭阳市 4 人、深圳市 1 人20揭阳市汕头市 4 人、广州市 1 人21云浮市汕尾市 4 人、佛山市 1 人- 2 -附件 2广东省家庭医生签约服务质量现场督导操作表广东省家庭医生签约服务质量现场督导操作表督导单位： 督导日期： 督导人员： 项目指标分值指标说明考核方法评分标准得分扣分原因机构组织2成立家庭医生签约服务领导小组、技 术指导小组和绩效考核小组，相应工 作职责和制度齐全查阅相关文件 资料机构组织不完整每个扣 1 分，相应制度职责不全每个扣 1 分，内容不完善 扣 0.5 分，扣完为止。1.明确工作目标和措施得 1 分 2.明确职责分工得 1 分工作方案4制定符合本辖区实际的家庭医生签约 服务实施方案查阅实施方案 3.有团队任务分解得 2 分制度建设4建立家庭医生工作制度和职责、例会 制度、培训制度、考核制度等查阅相关资料 每项制度 1 分，满分 4 分1.明确责任区域，全面覆盖所辖区域，签约团队按责任分区开展健康管理服 务（允许居民根据自身实际需求，跨区域选择签约家庭医生）得 1 分。 2.组建由二级以上医院医师与本机构医务人员组成的签约医生团队，每个 签约团队至少由 1 名全科医生,1 名公卫医生和 1 名签约助理构成，家庭医 生是家庭医生签约服务的签约主体，家庭医生与相对固定的一个或数个家 庭医生助理组成签约服务单元。配置符合标准得 2 分，每成员不符合资质 扣 1 分 3.团队长有团队中组织协调能力较强，具有一定临床经验的人员担任，原则 上由全科医生担任，也可根据实际情况选择其他人员担任，负责整个团队 的工作安排及团队成员的绩效考核等工作。符合标准得 2 分团队构建6合理配备家庭医生签约团队，根据服 务半径和服务人口组成服务团队，团 队构建符合要求查看毕业证、 执业证、全科 证和专业技术 资格证的复印 件和现场抽查4.团队成员名单与卫生计生局存档资料相符得 1 分，不相符按比例扣分 1.家庭医生签约服务宣传方式多样，每种方式得 0.25 分，满分 1 分 2.每年开展不少于 4 次的家庭医生签约服务进社区主题宣传活动，资料记 录齐全（方案、通知、相片、活动总结），每次 0.5 分，满分 2 分，资料不全酌 情扣分组织 管理 22 分宣传公示6开展形式多样的宣传活动，在社区及 机构公示家庭医生姓名及其服务团队 名称、联系方式、内容等查阅资料及现 场3.本机构场所公示得 1 分，街道（乡镇）宣传栏公示得 1 分，责任地段居委 （村委）公示得 1 分。缺一个地方（含居委村委）未公示扣 0.5 分，扣完 3 分为 止。- 3 -项目指标分值指标说明考核方法评分标准得分扣分原因1.建立绩效考核方案，有日常督导质控机制，中心负责考核团队，团队长负 责对团队成员进行考核得 2 分2.有考核指标，与服务数量、质量和满意度挂钩得 2 分3.有具体督导考核记录得 5 分绩效考核11制订绩效考核方案，每月开展家庭医 生团队绩效考核，调动家庭医生服务 团队积极性查阅相关工作 资料4.考核结果与绩效分配相符得 2 分1.制订家庭医生签约服务费使用办法，明确使用范围得 1 分2.签约服务费不纳入家庭医生签约服务团队绩效工资不得分绩效考 核 14 分签约服务费 使用3签约服务费使用合规情况查阅相关工作 资料 3.相关财务凭据齐全得 2 分。签约服务动 态管理3有针对性的服务记录体现动态管理， 服务记录填写完整，无缺项漏项错项， 数据真实可信抽查 30 名签约 居民，查阅服 务记录服务记录每缺项、漏项、错项一次扣 0.5 分，数据不真实一项扣 1 分，扣完 为止。1.核实率80%时，核实系数=1，核实率<80%时，核实系数=核实率。2.全人群签约率得分=核实系数*签约人数/（辖区常住人口数×30%）×4 分， 满分 3 分3.重点人群签约率得分=核实系数*签约重点人群数/（辖区常住重点人群总 人数×60%）×6 分，满分 6 分签约服务签 约率10全面开展家庭医生签约服务，优先满 足 65 岁以上老年人、慢性病患者、0- 6 岁儿童和孕产妇等重点人群的签约 需求。全人群签约率不低于 30%，重 点人群签约率不低于 60%，计划生育 特殊家庭的家庭医生签约服务基本全 覆盖查看报表、服 务协议、电话 核实4.计划生育特殊家庭人员签约得分=核实系数*签约计划生育特殊家庭人员 数/（辖区内计划生育特殊家庭人员数*100%）×1 分，满分 1 分签约协议完 整率3协议书填写完整，数据真实可信，无 缺项漏项；有签约居民、家庭医生团 队成员签名（代签无效）。抽取签约居民 协议书，判断 完整份数。签约协议完整率得分=签约协议完整份数/抽查份数×3 分，满分 3 分。1.有团队工作计划、工作小结得 1 分；缺一个团队扣 0.5 分，扣完为止2.有社区、上门服务计划、小结、服务团队或工作室日常排班表得 1 分；缺 一个团队扣 0.5 分，扣完为止团队服务记 录3制定服务团队内部职责分工与管理制 度、工作计划，有工作小结和服务记 录，有社区、上门服务计划、小结、服 务团队或工作室日常排班表查阅相关资料 和电话核实3.服务记录完善得 1 分签约医生就 诊率6在签约家庭医生就诊率达到 50%查看资料得分=签约居民在签约医生处就诊次数/（签约居民本机构就诊次数×50%） ×6 分，满分为 6 分1.有双向转诊制度及流程得 0.5 分，团队成员知晓转诊服务流程得 0.5 分工作 开展 情况 28 分双向转诊3制定双向转诊制度，明确转诊服务流 程，有双向转诊记录。查阅相关工作 记录2.有转诊服务记录（包括患者姓名、年龄、联系电话、转诊时间、诊断、转入 机构名称）得 2 分，漏一项扣 0.5 分。- 4 -项目指标分值指标说明考核方法评分标准得分扣分原因1.为重点人群提供预约服务，有预约服务流程得 0.5 分，有处理预约的人员 或设施得 0.5 分，有预约服务记录得 1 分，记录不全酌情扣分2.预约门诊率得分=签约居民预约门诊人次数/（签约居民就诊人次数×50%） ×2 分，满分 2 分预约服务6提供预约服务，签约居民预约门诊率 达到 50%，预约到位率达到 80%查看现场、信 息系统、工作 台账和电话抽 查2.预约到位率得分=签约居民预约门诊到诊次数/（全年预约次数×80%）×2 分，满分 2 分工作 开展 情况 12 分签约老年人 健康管理率6签约老年人健康管理情况抽查 5 名签约 老年人，查阅 居民健康档案得分=签约老年人健康管理人数/签约老年人数×6 分高血压患者 血压控制率6签约的高血压患者血压控制情况抽查 5 名签约 高血压患者， 查阅居民健康 档案得分=最近一次血压达标人数/5×6 分糖尿病患者 血糖控制率6签约的糖尿病患者血压控制情况抽查 5 名签约 糖尿病患者， 查阅居民健康 档案得分=最近一次血糖达标人数/5×6 分服务对象知 晓率5签约居民对签约医生和服务内容的知 晓情况。签约居民服务知晓率达到 90%。抽查 30 名签约 居民，电话调 查得分=抽查居民知晓人数/（抽查居民的总人数×90%）×5 分，满分 5 分实施 效果 22 分服务对象满 意度5签约居民对签约服务的综合满意度。 签约居民满意率达到 90%。抽查 30 名签约 居民，电话调 查得分=抽查的签约居民回答非常满意或满意的题目数/（抽查的签约居民数 ×4×90%）×5 分，满分 5 分。工作 亮点 2 分2在签约服务费、激励机制、内涵建设 等方面的特色创新查看资料每个亮点得 1 分，满分 2 分。如已落实签约服务费有偿签约的，得 1 分。合合计计100- 5 -附件 3各级基本数据表各级基本数据表市市县县 （市、（市、 区）区）基层基层 医疗医疗 机构机构已组已组 建家建家 庭医庭医 生团生团 队数队数 (个个)辖区辖区 内常内常 住居住居 民数民数 (人人)常住常住 人口人口 签约签约 数数(人人)辖区辖区 内内 0-6 岁儿岁儿 童数童数 (人人)0-6 岁岁 儿童儿童 签约签约 数数(人人)辖区辖区 内内 65 岁及岁及 以上以上 常住常住 居民居民 数数(人人)65 岁岁 及以及以 上常上常 住居住居 民签民签 约数约数 (人人)辖区辖区 内孕内孕 13 周周 之前之前 建册建册 并进并进 行第行第 一次一次 产前产前 检查检查 的产的产 妇人妇人 数数(人人)孕产孕产 妇签妇签 约数约数 (人人)年内年内 辖区辖区 内已内已 管理管理 的高的高 血压血压 患者患者 人数人数 (人人)在管在管 高血高血 压患压患 者家者家 庭医庭医 生签生签 约人约人 数数(人人)年内年内 辖区辖区 内已内已 管理管理 的的 2 型糖型糖 尿病尿病 患者患者 人数人数 (人人)糖尿糖尿 病患病患 者签者签 约数约数 (人人)已管已管 理的理的 肺结肺结 核患核患 者人者人 数数(人人)肺结肺结 核患核患 者签者签 约数约数 (人人)辖区辖区 内登内登 记在记在 册、册、 诊断诊断 明确、明确、 在家在家 居住居住 的严的严 重精重精 神障神障 碍患碍患 者人者人 数数(人人)严重严重 精神精神 障碍障碍 患者患者 签约签约 数数(人人)辖区辖区 内残内残 疾人疾人 数数(人人)残疾残疾 人签人签 约数约数 (人人)辖区辖区 内计内计 划生划生 育特育特 殊家殊家 庭人庭人 数数(人人)计划计划 生育生育 特殊特殊 家庭家庭 自愿自愿 签约签约 数数(人人)纳入纳入 计划计划 生育生育 家庭家庭 特别特别 扶助扶助 制度制度 的独的独 生子生子 女伤女伤 残或残或 死亡死亡 家庭家庭 的夫的夫 妻人妻人 数数(人人)纳入纳入 计划计划 生育生育 家庭家庭 特别特别 扶助扶助 制度制度 的独的独 生子生子 女伤女伤 残或残或 死亡死亡 家庭家庭 的夫的夫 妻签妻签 约数约数 (人人)农村农村 建档建档 立卡立卡 贫困贫困 人口人口 数数(人人)农村农村 建档建档 立卡立卡 贫困贫困 人口人口 签约签约 数数(人人)城乡城乡 低保低保 五保五保 人口人口 数数(人人)城乡城乡 低保低保 五保五保 人口人口 签约签约 数数(人人)有偿有偿 签约签约 数数(人人)XX 市市XX 区区XX 中心中心 （乡（乡 镇卫镇卫 生院）生院）合计合计填表说明：填表说明： 1.各县区负责汇总各机构家庭医生签约服务数据。各县区负责汇总各机构家庭医生签约服务数据。 2.各地市负责汇总各县区家庭医生签约服务数据。各地市负责汇总各县区家庭医生签约服务数据。- 6 -附件 4各地市相关信息表各地市相关信息表市卫生计生局（委）（盖章）推荐的县（市、区）名单督导的人员类别姓名职务联系电话、邮箱地市联系人推荐县（市、区）联系人组长（局领导）专家 1专家 2派出督导外市的督导组专家名单 专家 3（联络员）专家 1专家 2专家 3派往外市督导组的珠三角市专家只限外派支援专家的珠三角地市（广州 3 人、深圳 3 人、佛山 2 人、东莞 3 人、珠海 1 人、中山 1 人）填报- 7 -附件 5基层医疗机构家庭医生签约服务签约人员名册