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ESMO临床实践指南:成人癌症患者谵妄(中文翻译版)

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ESMO临床实践指南:成人癌症患者谵妄(中文翻译版)

ESMOESMO 临床实践指南:成人癌症患者谵妄临床实践指南:成人癌症患者谵妄S.H.Bush1,2,3,4,P.G.Lawlor1,2,3,4,K.Ryan5,6,7,C.Centeno8,9,10,M.Lucchesi11,S.Kanji2,12,N.Siddiqi13,14,A.Morandi15,D.H.J. Davis16, M. Laurent17,18,N.Schofield19,E.Barallat202渥太华奥塔瓦医院研究所,渥太华;3布吕耶尔研究中心,渥太华,加拿大;4布吕耶尔持续看护,渥太华, 加拿大;5姑息医学系,米萨里科迪亚大学医院,都柏林;6圣弗朗西斯临终关怀中心,都柏林;7爱尔兰都柏林大学医学院;8潘普洛纳纳瓦拉医院大学姑息医学系;9姑息医学组,纳瓦拉健康研究所,潘普洛纳肿瘤科;10纳瓦拉大学文化与社会研究所亚特兰蒂斯研究项目,西班牙潘普洛纳;11意大利比萨大学医院心胸科、胸科、肿瘤科,比萨,意大利;12药学系,渥太华医院,渥太华,加拿大;13约克大学赫尔约克医学院健康科学系,约克; 14布拉德福德地区保健 NHS 基金会信托,英国布拉德福德;15安塞勒医院老年护理科康复科,克雷莫纳,意大利; 16伦敦大学终身健康及老化医学中心,英国伦敦;17亨里克-蒙多医院内科及老年科,法国克雷泰; 18巴黎东大(UPE),UPEC A-TVB DHU,CEpiA(临床流行病学和老龄化)EA 7376 单元,法国克雷泰;19Let's Respect,英国伦敦; 20 护理学系,护理及物理治疗学系,莱里达大学,西班牙莱里达;21国家宗教研究所血液学基金会,意大利米兰.*联系:ESMO 指导委员会,ESMO 总部,瑞士,日内瓦卢加诺 4,6900,电子邮件:clinicalguidelinesesmo.org 经 ESMO 指南委员会批准:2018 年 4 月谵妄是一种神经认知综合症,通常发生在老年人口和癌症患者,尤其是在那些进展的疾 病,在生命的最后几小时或几天。而一个潜在的恶性肿瘤及其并发症会导致一个人发生谵妄,许 多癌症疗法也会增加谵妄的风险。此外,不仅是与死亡率的风险增加并造成显著地内科发病 率升高,谵妄通常是一个严重痛苦的经验,不仅对病人,同样对于家庭和专业护理人也是如此。欧洲社肿瘤学医学会(ESMO)临床实践指南(CPG)的目标人群是成年癌症患者,正处于谵 妄的危险之中或将要被诊断谵妄。这个指南的目的用户是肿瘤学领域工作的医疗护理专业 人员,以便为临床决定和护理标准。 发病率和流行病学发病率和流行病学 晚期癌症患者的谵妄发生率差异很大2,最高达到 88%的患者在生命的最后几周时间 出现精神错乱。这种不同变化取决于研究人口、谵妄和定义、评估使用的方法和员工培训, 以及谵妄子类型和用于亚型分类的方法。在临床中,医生和护士业人员也对于谵妄诊断不 足。机能减退的亚型不仅是最多的频繁的癌症患者谵妄的临床亚型,但也通常被肿瘤团队 忽视。综合评估姑息治疗医生和护士已经被证明可以提高对晚期癌症患者谵妄的检测。 对肿瘤人群中的大多数研究检查入住姑息治疗单位(PCU)或住院姑息治疗咨询服务 4,9,12-17的晚期癌症患者的谵妄,并且不包括癌症幸存者(参见副表 S1,可在肿瘤学 年鉴在线获取)。 有关晚期癌症门诊患者谵妄发生频率的公布信息有限2。作者的文献 综述发现了门诊患者的一项研究18:69 名(8.6)患有头颈癌的患者中有 6 名(接受 门诊治疗)接受了门诊治疗谵妄,根据评估结果进行评估。 混淆评估方法(CAM)。 然而,45的护理人员回顾性地报告谵妄作为随后的混合方法研究的一部分。 文献综述发现一项 针对急诊科就诊的 243 名患者的研究10。 报告的谵妄患病率取决于患者的情况:急诊科就诊的晚期癌症患者为 108,一般 医疗病房入院时为 4310,入住 PCU 时高达 42 12,17。 在住院期间,16.519 至 1820的癌症或血液系统恶性肿瘤患者入院治疗谵妄,26-47患有急性 PCU(APCU)9 ,12,13,15,17。 大多数研究证实,谵妄的发生频率随着年龄的增长而 增加5,9,20。 在生命结束时,在 APCU 中死亡的患者中有 90患有谵妄12(补充表 S1,可在肿瘤学年鉴在线获取,提供有关癌症患者谵妄发生率和发病率的更详细信息,以 及报告时不同谵妄亚型的频率)。 死亡率和发病率死亡率和发病率 一般医院人群中谵妄的结果已在系统评价中进行了检查; 谵妄与出院后死亡率增加风 险比 2.0;95置信区间(CI):1.5-2.5和制度化比值比(OR)2.4; 95CI:1.8-3.3 21。肿瘤学人群的估计差异很大,因为样本来自一系列不同临床背景和环境22。尽管 如此,谵妄与不良后果之间的关联在癌症患者中更为明显。 死亡率死亡率 许多研究报告了谵妄与死亡率的关系(参见副表 S2,可在肿瘤学年鉴在线获取)。主 要在 APCU 进行的所有研究除了两个23,24之外,都报告了谵妄和死亡率增加至少两倍之 间的关联。 最高估计是在接受骨髓移植的样本中(OR 14)25。 在考虑住院和出院后死 亡率时,这种关联是一致的。 仍然观察到谵妄 - 死亡率相关性,其中对包括年龄,性别 和癌症类型在内的协变量进行粗略估计。 在生命最后几个月的癌症患者中,较短的存活率 与机能减退和混合性谵妄亚型相关26。用于预测晚期癌症患者存活的预后工具,例如姑 息性预后指数(PPI)和晚期癌症患者的院内死亡率预测(IMPACT)模型,包括作为变量的 谵妄27,28。 最近更新了姑息性预后(PaP)评分,结合谵妄(D-PaP 评分)作为预测生 存的重要变量29。 发病率发病率 由于谵妄,对一般健康有更广泛的影响,尽管尚未在肿瘤人群中系统地研究。从老年 人(年龄65 岁)入院康复中心医院推断,谵妄增加了康复需求30,可能因压疮和吸入 性肺炎31而复杂化,并且入院后 2 年内,住院或疗养院安置率显着增加 32。其他研究 表明,谵妄33-35后功能下降更为常见,同时再入院率更高36。总体而言,这些关联在 患有潜在痴呆的患者中更为明显37。在接受 APCU 治疗的患者中,更严重的谵妄与较低的 表现状态,较大的症状负担和较长的住院时间相关15。谵妄也会给患者,他们的家人和 医疗服务提供者带来严重的心理困扰1。 (另请参阅“谵妄的经验影响”一节,以进一 步讨论该主题。) 危险因子危险因子 谵妄的危险因素通常被描述为“易感性”或“促发性”。 “易感性”因素是指人在基 线时已经存在的那些情况,并且增加了人发展谵妄的易感性,而“促发因素”是那些负责 激活特定谵妄事件的因素。 表 1 总结了癌症患者谵妄的直接和间接危险因素以及其他诱发 性合并症。因为谵妄是是普遍存在的,癌症幸存者可能没有活动性疾病,但由于癌症的影 响而患有认知功能障碍和/或其治疗也可能有发展谵妄的风险。这些论文没有报告癌症幸存 者的流行病学部分(见补充表 S1,可在 Annals of Oncology 在线获得)。 肿瘤学研究中的研究没有具体说明谵妄的社会人口统计学和疾病相关的预测因素。此 外,大多数癌症患者的研究已经探索过一系列精神病诊断而不是解决因素特定于谵妄。 结 果,患者人数增加这些研究中的谵妄往往不足以准确确定相关的风险因素。 适合住院患者的多因素模型已提出(病人 70岁)5。 该模型涉及“基线易感”与“促发因素”之间的相互作用或损害。 特别证明对老年患者基线易感性有贡献的诱发因素 包括视力损害,疾病严重程度,既往存在的认知障碍和脱水(通过血尿素氮/肌酐比值升高 证实18)。 具有高基线易感性的患者可能出现任何促发因素的谵妄,而那些具有低基线 易感性的患者对谵妄的发展将更具抵抗力,即使是有害的损伤。 因此,在较少进展晚期的 癌症患者中,相对较小的并发疾病可导致年老体弱的人谵妄38,而更年轻的个体可能需 要更严重的急性疾病来产生谵妄。 在一项为期 10 周的前瞻性观察性研究中,113 名患有血液系统恶性肿瘤或癌症的患者 (145 名住院患者)被收入肿瘤重症科。大多数患者(57)患有血液系统恶性肿瘤,最 常见的是淋巴瘤(n = 47)。对于癌症患者,未报告该阶段。与多变量分析中谵妄发生相 关的五个因素被发现:高龄,入院时认知障碍,低白蛋白血症,骨转移的存在(不依赖于 血清钙水平)和血液系统恶性肿瘤的诊断20。 表 1.成人癌症患者谵妄发病的危险因素和易感因素谵妄的直接危险因素谵妄的直接危险因素 癌症相关因素癌症相关因素20 原发性中枢神经系统肿瘤 继发性中枢神经系统肿瘤 脑转移 脑膜转移 副肿瘤神经综合征 抗癌药物的毒性抗癌药物的毒性20,39,48 脑部放疗:急性或迟发性脑病 化疗:甲氨蝶呤,顺铂,长春新碱,丙卡嗪,芦笋酶,半胱氨酸(胞嘧啶阿拉伯苷),5- 氟尿嘧啶,异环磷酰胺,他莫昔芬(罕见),依托泊苷(高剂量),硝基脲类化合物,烷基化 剂(高剂量或动脉途径)谵妄的间接危险因素谵妄的间接危险因素 癌症患者身体并发症癌症患者身体并发症40,41 肝、肾、肺衰竭引起的代谢性脑病 电解质紊乱,包括 SIADH 血糖异常 感染,脓毒血症-任何部位,包括静脉途径 血液异常 营养缺乏 -硫胺素(维生素 B1) -叶酸(维生素 B9) -钴胺素(维生素 B12) 脱水 癫痫发作后;非阵挛性癫痫持续状态 血管炎 药物药物5,45 抗焦虑药;安眠药 阿片类药物 糖皮质激素 非甾体类抗炎药抗惊厥药 抗胆碱能药物 -东莨菪碱(氢溴酸东莨菪碱) -阿托品 -颠茄生物碱 -具有抗胆碱能活性的药物,如三环类抗抑郁药 抗抑郁药,苯海拉明,异丙嗪,三联苯基,氢溴酸东莨菪碱 其他精神药物:抗精神病药、抗抑郁药、左旋多巴、锂盐 抗感染:环丙沙星、阿昔洛韦、更昔洛韦 组胺 H2 受体阻滞剂 奥美拉唑 免疫调节剂:干扰素,白细胞介素,环孢素 多重用药 其他状态和诱发因素其他状态和诱发因素5,39 年龄70 岁 已存在的认知障碍,如痴呆 谵妄病史 听力障碍 视力障碍 尿潴留或者留置导尿 便秘 酗酒或药物滥用,或戒断(包括尼古丁) 中枢神经系统疾病或创伤;中风或短暂性缺血史 肝衰竭 肾衰竭 终末期心脏病 终末期肺病 内分泌疾病CNS 中枢神经系统;NSAID 非甾体抗炎药;SIADH 抗利尿激素分泌不当综合征.Neefjes 等回顾性分析了 574 例实体瘤患者及 1733 例获准入住肿瘤内科病房的患者,研制 出一种谵妄预测算法39。他们发现,那些因急症入院并伴有代谢紊乱的患者有 1/3 的谵 妄风险。除 36 例(6%)患者存在颅内疾病(原发性肿瘤或转移)外,其余未记录癌症分期。研 究的局限性包括谵妄的总发生率较低(每 100 例入院 3.5 例)和回顾性的设计。在其他研究 中还发现了其他谵妄危险因素,包括年龄、痴呆、抑郁、酗酒、营养不良、器官功能障碍 以及血清钠、钾或葡萄糖水平异常等40-44。此外,许多药物被认为是谵妄的危险因素, 特别是阿片类药物、苯二氮卓类药物、皮质类固醇和抗精神病药物45(表 1)。在一项对 140 名住院的成人癌症患者的研究中,31%患者的谵妄有单一的决定因素,而 69%的患者 有多个因素诱发,平均有三个可能的原因46。据了解,有 102 例患者(73%)有转移性癌症, 其中 36 例患者(25%)存在脑转移或脑膜转移。造成谵妄的因素包括:药物的使用(主要 是阿片类药物)占 64%,46%为电解质紊乱,46%为感染46。这些因素被认为是癌症相关 谵妄的多种病原学因素中的间接危险因素(表 1)。 鉴于肿瘤的直接影响,认知妥协通常是脑和脑膜转移最常见的表现之一47。副肿瘤神 经综合征是一种潜在的罕见的谵妄病因,可与抗神经抗体(如抗-Hu 等)相关47。关于癌症

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