气管插管术-光明医院

气管插管术,气管插管是救治危重病人必不可少的技术之一。 将导管插入气管内的操作称为气管内插管术。 早在十六世纪插管术就被用来抢救白喉病人的喉阻塞，十九世纪末，用于临床麻醉。第一次世界大战期间，解决了面部麻醉中呼吸困难的伤者。第二次世界大战中，采用气管内插管，使开放性气胸和肺的创伤死亡率有显著下降。,气管内插管的特点，能保特呼吸道通畅，减少死腔和清除气管、支气管内分泌物，并有利于抢救期间管理吸气和呼气的气流压力。 与用面罩相比，吸气加压时可避免气体进入胃内，引起急性胃扩张；亦不受病员体位或手术操作等因素的限制。,呼 吸 道 解 剖,气管插管的途径是通过鼻腔或口腔，经过咽喉、声门、把插管插到气管或总支气管内。 鼻腔：前鼻孔到后鼻孔成弧形，与鼻咽腔的上下方向构成较锐的角度。 鼻腔粘膜内有丰富的血管，插管时由前向后缓慢推进，切忌用暴力，以防引起粘膜损伤而出血。,咽部：通过鼻后孔就入鼻咽部，鼻咽部与口咽部相通，后者是插管必经之路。当食物或液体经过口咽部时，咽反射使会厌盖住喉开口，关闭声门，阻止进入气管。但插管时，吞咽反射受到不同程度抑制，当咽部存在有分泌物或异物时易发生“误吸”。,呼 吸 道 解 剖,喉头：位于第4颈椎前面，由软骨、韧带等组成。体表有突出的喉结标志。,呼 吸 道 解 剖,体内由甲状软骨、环甲间膜等形成环形腔间，左右有两条声带，声门喉头入口前部较狭，后部较宽，且不在同一平面，由后向前倾斜，是喉部最狭窄部位，插管时难进入声门，滑入食管，并容易损伤声带。,呼 吸 道 解 剖,气管和总支气管：由结缔组织将马蹄形的软骨环连接成管。车环状软骨相接，分为左右总支气管。分叉处称隆突。成人的气管全长一般约916 ml，右总支气管长约2ml，与气管轴线呈25度角相交。左总支气管长约45ml。呈45度角。导管插入过深时，很易进入右总支气管。,呼 吸 道 解 剖,呼吸道轴线：经鼻腔或口腔、咽和喉进入气管，途径并非笔直。仰卧位时，管腔以轴线作示意，可见存在两个角度，口腔或鼻腔剖面的垂线咽喉间的斜线，形成第一个角度，为6090°。与声门下段气管的轴线形成第二个角度，为35°。,呼 吸 道 解 剖,因此，必须把病员的头部抬直，使两条轴线重迭，才能经鼻腔顺利插管有。,呼 吸 道 解 剖,适应证和禁忌证,适应证： 1心脏停搏需要持续胸外按压。 2病人神志尚清醒但有呼吸衰竭。 3病人的气道保护机能丧失（如昏迷、心跳停止）。 4其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。 5全身麻醉或使用肌松剂,相对禁忌证急性咽峡炎；气管粘膜下血肿；主动脉瘤压近或侵犯气管者；出血素质或有出血向者。,适 应 证 和 禁 忌 证,气管插管是一门专业性很强的技术，特别是对急诊浅昏迷、牙关紧闭清醒病人，插管的难度更大。如操作不当容易损伤口、咽部及牙齿或刺激咽喉部产生呛咳、屏气、喉痉挛，反加重缺氧和粘膜损伤。,气管内插管,气管导管 ：医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径（ID）标号，从2.5mm11.0mm，每一号相差0.5mm。导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。,气 管 内 插 管,物品准备,无论抢救情况如何紧急，气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅，特别应该注意细小的导管；,气 管 内 插 管,导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出导管斜面口； 根据导管的口径选出合适的衔接管； 准备好口塞及固定胶布。,气 管 内 插 管,喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。 插管前必须反复开闭喉镜和柄2-3次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用。,气 管 内 插 管,插管的方法，根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔插管两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为明视和盲插两类，插管又分为气管内插管和支气管内插管，病员清醒，则称为清醒插管。,气 管 内 插 管,操作方法,经口腔明视插管术,经口腔明视气管插管，临床上应用最广。 适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减弱或消失，即可进行插管。应用肌松药作辅助时，则静脉用药可以适当减少，但必须注意肌松药的作用消失过早，仍可发生呛咳、恶心、呕吐、喉痉挛等意外，同时还必须做好控制呼吸的准备。,气 管 内 插 管,将病人头部尽量向后伸仰，使三轴线完全重叠，让插管径路接近为一直线。最常用的方法有两种：一种是用右手托住病人的枕部将头向后推动并托起，然后放入喉镜。,气 管 内 插 管,另外一种是用右手拇指将病人下牙唇推开（以免将下唇夹于下牙及喉镜之间致被压伤），然后用拇指及食指将下颌用力提起，这样能使头部向后仰。,气 管 内 插 管,头部放置妥当后，用右手拇指推下颌齿龈，使口腔张开，左手握喉镜的镜柄，将镜片从口腔的右角插入， 移喉镜到口腔中部，推病人舌头向左侧，不致阻碍插管的视线和操作。喉镜进入口腔时应动作轻巧，镜柄不应左右摇摆，应直接插入。,气 管 内 插 管,推进片时，在病人的口腔下部可以看见悬雍垂。发现悬雍垂后，便可以将镜片推向口腔中部，并将镜片垂直提起，徐徐前进，直到看见会厌。,气 管 内 插 管,镜片在推进的过程中，始终要有向上垂直提起的力量，切记不能用病人的门齿做着力点，否则会造成门齿松动或脱落。有时镜片推进时未向上提起，或推入太快太深，未见会厌而将整个喉头提起，使镜片直接误入食管。,气 管 内 插 管,如果显露的部位不是暗黑颜色的气管，而是一片红色则为食道，此时要把镜片推出少许并提起，将会厌尖端挑起，然后再轻轻进入，声门便能很好地显露出来。,气 管 内 插 管,有的病人会厌长、宽大、柔软，用喉镜片挑起时较困难，因为会厌下垂遮盖在喉头上，在挑起时会厌不是从镜片上滑掉，就是镜片将会厌推成折叠状，使喉头显露不全或完全不能显露。,气 管 内 插 管,要先用镜片将下垂的会厌尖端挑起，然后将镜片提起退出稍许，使下垂的会厌被搭在喉镜片一些，再将喉镜推入1-2cm，向上提起，整个声门即可全部显露。,气 管 内 插 管,显露喉头后可见两条并列的淡色的真声带，如果已然分开并且不活动即改用左手握镜柄，固定镜片位置，右手持导管进行插管。插管时以拇指、食指及中指拿毛笔的方式持住管的顶端。,气 管 内 插 管,导管由右侧方进入口腔，不要从喉镜片口插入以妨碍视线，导管接近喉头时将管端移至喉镜的未1/3部再沿喉镜片前进，同时双目经过镜片与导管间的间隙监视管的前进方向，小心地将导管的尖端插入声门。,气 管 内 插 管,如果显露喉头，声带因刺激和病人呼吸而处于不断的开关状态，此时，应将导管的尖端停止在声门口，待声带打开时立即插入。,气 管 内 插 管,导管的其余部分便很容易顺势滑入。如果导管尖端没能对准声门，插向声门的右侧或左侧，会感到有阻力，如再用力推导管，除造成喉部创伤外，还会使插管失败，因此，插管时切忌使用蛮力。,气 管 内 插 管,少数病人的声门较高难以满意的显露，可用管芯塑造的弯度，辅助导管向上翘起以利于进入声门。当导管尖端一入声门，要立即将管芯拔出，以免影响管导的通气。导管进入的深度，成人:男24cm,女22cm。插入太深会滑到一侧支气管，而阻塞另一侧。,气 管 内 插 管,导管通过声门进入气管后，如果病人马上发生呛咳或出 现紫绀，同时并有气体从导管中喷出，则证实导管确实插入气管。如此时有食物或胃内物从导管中涌出，则说明导管已误入气管应立即把出重插。,气 管 内 插 管,在导管插入后，一定要先安置牙垫，再退出镜片，要用听诊器听诊两侧呼吸音（两侧腋中线处），如两侧呼吸音相同，则证实导管确在总气管内，如只有一侧呼吸音或两侧强弱不等，说明导管插入过深滑到一侧支气管，应将导管慢慢退出，直到听到两侧呼吸音相同。如呼吸音不明显可用简易呼吸器加压，胸廓明显的隆起，也可证实插管成功。,气 管 内 插 管,如呼吸音不明显可用简易呼吸器加压，胸廓明显的隆起，也可证实插管成功。,气 管 内 插 管,有时导管误入食道后，由于人工通气时加压过度，胸部听诊亦听到（传导）气流声，容易误以为导管位置正确，如病人胃部明显膨胀或疑置有导管位置有误时，宁可拔出导管重新插管，否则万一失误后又作加压通气，可导致急性胃扩张，甚或有可能引起心搏骤停。,气 管 内 插 管,气管导管插入后，一定要先安置牙垫，再退出镜片，应该指出，这一细节决不能轻视，如疏忽，在喉镜退出时病人会因反射突然牙关紧闭，咬住导管造成急性窒息，有时甚至咬伤操作者的手指。,气 管 内 插 管,还应强调插管的最后一项操作是用胶布将导管和牙垫固定牢固，如果在急救或手术过程中滑了出来，处理非常很棘手。在此同时接上呼吸机或简易呼吸器。,气 管 内 插 管,有时遇到病人颈短且脂肪多，下颌的下缘距喉结不到6cm，同时下颌骨较小而弯度大，门齿又向外突出，这些都提示暴露声门和气管插管可能比较困难些。,气 管 内 插 管,总之，气管插管中正确的暴露声门是插管成功的关键，同时又是一项技巧，要灵活应用一些力学知识和解剖关系很重要，通过实践，完全可以掌握。但气管插管中可能发生的并发症也应该了解。,气 管 内 插 管,气管插管常见并发症及其护理,插管术中常可因术前准备欠妥，术中处理不当，或操作不熟练造成并发症，危害病员健康。急诊抢救中操作细致而轻柔，并发症是可以避免的。临床上最常见的并发症有:,经鼻腔插管，不依据解剖结构，全凭蛮力，尤其是导管过粗时，可造成大块粘膜脱落，骨膜与骨质分离，声门区软骨移位，鼻甲骨折，以及大量鼻衄等危险。,机械性损伤,喉镜使用不当，将病人的口唇压在牙齿与镜片之间，造成下唇伤出血或血肿形成是临床上比较多见；或用镜喉暴露声门时，未将镜片用力上提，而以病人的门齿当喉镜片的支点，用杠杆的作用力把病人门齿撬掉或造成松动。,喉镜用力太猛，插入太深，镜片顶端可损伤会厌和声带，造成咽喉壁粘膜出血，喉头水肿，甚至将梨状窝撕裂，使该处的粘膜下层与颈深部肌膜腔和纵隔的组织，三者相通连，引起颈部皮下气肿，严重时会发生呼吸道梗阻，一旦发生此情况要立即用针头在颈部皮下穿刺，吸引减压。急诊科曾有两例插管后出现皮下气肿，胸部照相未发现异常，可能与梨状窝损伤有关。,插管粗暴或在声门暴露不佳的情况下插管，不仅可损伤声带，引起发音嘶哑，如果在此基础上再继发感染，还可形成声带小结或肉芽肿，一般于插管后56天开始，症状逐渐加重。如使用较粗导管强行插入声门，不仅可以损伤该区软骨及其骨膜，万一引起杓状软骨脱垂，会使发音声调改变。,插入的导管太细时，使呼吸阻力增大，尤其是呼气阻力更大，每分钟呼吸通气量，不能随需要加大，增快呼吸频度虽有一定代偿，但是血氧常因而偏低，二氧化碳蓄积的机会增多。因此，插管前导管的选择，不能过细或太粗。,呼气困难,气管插管虽然可以保持呼吸道通畅，但如果所用的导管太软，经鼻腔插管时，在出后鼻孔处发生扭曲；或经口腔插管时，在唇、齿区、舌根处或咽部发生扭曲；如果所用的导管太长，露在鼻腔或口腔外5cm以上，可在衔接管连接处发生扭折；甚至有时因病人气管弯曲或移位，使导管在气管内也发生扭折等都会影响呼吸道通畅。,导管阻塞,此外，气管囊充气压力过高，可把导管压瘪，内径减小；套囊的薄膜厚度不匀，充气后薄的部分膨胀过大，可把导管推向一侧，使斜面开口与气管粘膜贴紧不通，亦可越过斜面开口堵住导管顶端。因此，使用前要仔细检查导管和气囊的质量，插入气后应随时检查，若不够通畅，应考虑拔出，更换可靠的导管插入。,气管导管插入过深会滑入右气管，妨碍左侧肺通气，小儿的气管总长度相对地较短，更容易发生。或插管时为避免导管脱出，插入略偏深些，使导管顶端紧靠隆突，如果病人头部位置或导管稍有移位，导管斜面开口就会出入在支气管内，造成通气量时大时小，阻力时增时减，此时，应立即把导管退少许。,