急性肾损伤_2课件

,急性肾损伤定义、诊断和鉴别诊断,主要内容,AKI的定义 AKI的生物标记物 ARF流行病学(发生率和预后) ARF诊断和鉴别诊断 ARF治疗证据,Why from ARF to AKI,Renal kidney Failure injury在致病因子作用下发生了不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段。将“衰竭”改为“损伤”对于早期诊断、早期治疗及降低病死率有更积极的意义。,理想的AKI 定义,易感性：能够反应不同程度的肾功能损害 早期性：能够更适时地发现肾损伤的早期阶段 生物标志物：需要寻找比Scr、Bun更有价值的生物标记物或尿的生理性排泄物质，以更好地预测早期肾损伤的发生、动态改变及预后。,既往的ARF定义,是由多种病因引起的临床综合征。表现为肾功能在数日、数周内（ 2天 2周）急剧坏转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电解质及酸硷平衡紊乱（多种临床表现）。肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。,肾功能衰竭不可逆 > 4 周,肾功能衰竭持续 > 3月,高危阶段 Risk,损伤阶段 Injury,衰竭阶段 Failure,丢失阶段 Loss,终末期肾衰 ESKD,GFR下降 > 25% 或Scr x 1.5倍 > 24 h,尿量 < 0.5ml/kg/hx 6h,GFR下降 > 50% 或Scr x 2倍,尿量 < 0.5ml/kg/hx12h,GFR下降 > 75% 或 Scr 3 倍或 4mg/dl,尿量 < 0.3ml/kg/hx24h 或无尿x12h,非少尿型,少尿型,2002年ADQI AKI的RIFLE标准,Crit Care 2004; 8(4): 204-212,目前的AKI定义 AKIN(Acute Kidney Injury Network) 2005年9月阿姆斯特丹,定义 病程在三个月以内血、尿、组织学及影像 学检查所见的肾脏结构与功能异常 标准48小时内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或较原先水平增高50%；和/或尿量减少（ 0.5ml/kg/hr 6小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态）,Critical Care 2007; 11:R31,48小时内两次测量肌酐 要排除梗阻和其他原因引起尿量减少的可逆因素，而且基于充分补液治疗后的尿量 如无基础血肌酐值，Ccr133umol/L,BUN>20mmol/L,仅合并轻中度贫血、双侧肾脏增大有时也可诊断AKI,AKI的分期标准,Critical Care 2007; 11:R31,为何选用Scr作为AKI诊断的标志物,血肌酐的轻微上升伴随并发症增多及病死率上升JASN 2005; 16: 3365Crit Care Med 2005; 33: 2194Chertow等研究显示，血肌酐上升26.5umol/l (0.3mg/dl)，病死率上升4.1倍JASN 2005; 16: 3365临床检验证明，血肌酐上升26.5umol/l与检验技术波动的关系不大Clin Chem 1992; 38: 1933-1953,Scr在AKI定义应用中的局限性,相同程度的肾损伤可能Scr变化不同，不同程度的肾损伤Scr变化可能相同 基础肾功能状态 内生肌酐生成率 饮食状况 在疾病恢复期，Scr的变化可能滞后于肾功能实际变化,其他正在验证中的生物标记物,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C：是内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂，可自由地在肾小球滤过，并在肾小管重吸收和代谢，不能被肾小管分泌。肾损伤分子(KM-1)：跨膜孤受体，缺血和中毒可引起该物质在近端小管中高表达，通过蛋白水解脱落进入尿液中。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)：是结合在明胶酶上的25ku的蛋白质，缺血性损伤可引起小管升支粗段NGAL分泌迅速增加。,Clin Nephrol 2005; 64(1): 41-46 Kidney Int 2002;62(1): 237-244 Lancet 2005;365: 1231-1238,其他正在验证中的生物标记物,钠氢交换子3(NHE3)：近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子，肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿液。白细胞介素(IL-18)：缺血时受损近端小管的半胱天冬酶作用下裂解为成熟形式并释放入尿。N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)和基质金属蛋白酶-9(MMP-P)：反映近端小管损伤的标志。,JASN 2005; 16: 45,流行病学,ARF发病率,不同国家和地区的发病率不同 以色列(1960s) 发病率52pmp 英国（1998） 发病率 137pmp 马德里(1990s) 发病率 209pmp 西班牙（1996）发病率 229pmp 我国？ 估计每年约2050万人,Kidney Int 1996; 50: 811-818,ARF发病率,社区获得性：主要在城市和乡村的基层医院首诊，常与感染及中毒有关，可呈人群或家庭发病。也包括老年人肾后梗阻。医院获得性：主要在大医院，与老年人、慢性疾病患者的抢救，新诊疗技术应用及院内多重感染有关。多与重症感染、药物中毒、低血压、造影剂等引起的ATN有关。病情重，常出现MOF,预后差。,Nat Clin Prac Nephrol 2006; 2: 364-377 BMJ 2006; 333: 786-790,多中心观察性研究，北美、南美、欧洲、亚洲和澳大利亚的54个中心的29000ICU重症患者中，AKI发生率5.7%，其中4.3%经RRT治疗 平均年龄67岁，男性64%。其中30%有基础肾损害 AKI的诱发因素依次为脓毒性休克、大手术、心源性休克、低血容量和药物 总院内病死率60.3%,其中52%死于ICU。存活患者中13.8%出院时仍需要RRT治疗,AJKD 2005; 45(1): 96-101,ARF发病率,院内获得性>社区获得性 新入院患者ARF的发病率为0.15%1%，住院期间为2%5%2000年非洲裔美国人的调查研究显示，社区获得性ARF发生率是医院获得性的3.5倍(0.55% vs 0.15%)，与其经济和医疗水平低有关,Arch Intern Med 2000; 160:1309,Recent Data Nephrologie 1998; 19: 49-55,ARF与年龄的关系,QJM 2001; 94: 533-540 QJM 2005; 98: 661-666,ARF的病因排列 (The Madrid Study: Kidney Int,1996,50:811),ARF的易患人群,老年人 糖尿病 高血压 血管病变 有肾脏病基础病,保证适当的血压和容量 避免使用肾毒性药物(NSAIDS, ACEI,ARB,造影剂),ARF预后,单纯ARF(无基础疾病)死亡率7%23%，ICU中ARF死亡率50%80% 影响预后的危险因素：男性、老年、并发症、恶性肿瘤、无尿、败血症、机械性通气、多器官衰竭、疾病严重度评分、急性心梗、脑卒中、长期免疫抑制剂治疗、代谢性酸中毒。,Chest 2005; 128: 2847-2863,注意：肾脏替代治疗方式不是决定预后的因素！,急性肾衰诊断与鉴别诊断,常见诱因,大量失血、严重呕吐和腹泻、过量应用利尿药、高热致容量不足 心衰、肝肾综合征、高钙血症及NSAID、ACEI、ARB导致肾灌注不足 严重创伤、感染和外科手术 应用肾毒性抗生素、免疫抑制剂和抗肿瘤药 合并DIC、溶血和横纹肌溶解症 化疗后 既往有肾结石、膀胱肿瘤、前列腺肥大及腹膜后纤维化等基础肾脏病,诊断线索,突发的少尿或无尿 原因不明的充血性心衰、急性肺水肿 原因不明的电解质紊乱和代谢性酸中毒 突发全身水肿或水肿加重,诊断和鉴别诊断思路,急性还是慢性或A/C 明确AKI 鉴别肾前性、肾性还是肾后性 是否肾后性 是否肾前性 是否肾性 肾小球性 急性肾小管坏死 急性间质性 肾血管性 分析AKI的程度 分期(三期) 分型(少尿型、非少尿型和高分解型) 有无并发症,ARF Diagnosis,Renal Failure,ARF,CRF,病史 无慢性肾病史 有慢性肾病史 常无资料,？,B超 肾脏增大 肾脏缩小,符合率,>90%,应用B超辅助老年急、慢性肾衰的鉴别诊断 (中华肾脏病杂志 1999; 15(6):249-251),鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价 不符合典型所见的原因,ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄 先天性肾发育不良或老年肾 少数中草药所致肾损害 CRF表现为肾脏大 多囊肾 肾淀粉样变病 糖尿病肾病早期 瘤细胞浸润,肾脏大小正常时 诊断价值难以评价,鉴别肾衰竭原因的化验指标评价 不符合典型所见的原因,贫血常见于CRF，但也可见于 急性肾小管间质性肾病 急进性肾炎 原发性小血管炎 慢性肾脏病基础上发生的ARF ARF同时伴有出血性病变 低血钙/高血磷常见于CRF，但也可见于 慢性肾脏病基础上发生的ARF 夜尿增多常见于CRF，但也可见于 某些急性肾小管间质性肾病,鉴别 ARF/CRF 各项指标的应用,急诊肾活检,不确定,密切观察,符合ARF,ARF Diagnosis,Renal Failure,ARF,CRF,病史 无慢性肾病史 有慢性肾病史 常无资料 B超 肾脏增大 肾脏缩小,？,指甲肌酐 正常 增高,> 90%,> 85%,血色素 少见贫血 常见贫血 参考,血钙磷 低钙高磷 参考,Renal Failure,ARF,Prerenal,Intrinsic renal,Postrenal,ARF - Diagnosis,血容量绝对/相对不足、肾血管因素 浓缩尿 BUN/Scr >20:1 补液或利尿试验,双侧尿路梗阻、前列腺过度肥大 尿闭突发或间歇 影像学证实,影像学检查在肾后性ARF诊断中的意义,典型表现 双侧肾盂积水、双输尿管上段扩张 膀胱尿潴留 无典型表现的原因 双肾出血血块梗阻输尿管 双肾结石碎石后堵塞输尿管尿路梗阻发生迅速-滤过压骤然减少,鉴别指标 肾前性 ARF ATN 病因,ATN- prerenal azotemia,尿比重 >1.020 500 1.3 <1.1,补液试验 尿量增加 无效,尿钠(mEq/L) 40 钠排泄分数(%) 2 肾衰指数 1,Ucr/Scr >40 <20,补液/利尿试验 在肾前性ARF诊断中的意义,补液试验5%葡萄糖1000ml在1小时内静滴利尿试验补液后静脉注射速尿100-200mg肾前性ARF：上述试验2小时后尿量增加至40ml/hr,Glomerular,Tubular,Intersitial,Vascular,ATN,Renal Failure,