11第十一章 外科病人的营养代谢(外科学第七版)

第十一章第十一章 外科病人的营养代谢外科病人的营养代谢机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、 器官功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。机体的营养状态与催病率及死亡率是密切相关的。外科领域不少危重 病症都会存在不同程度的营养不良，如果不采取积极措施予以纠正，往往很难救治成功。在对机体代谢有足够认 识的基础上，有效的输入途径的建立，以及各种符合生理、副反应小的营养制剂的相继生产及应用，使近代临床 营养支持治疗获得了非常突出的效果，挽救了许多危重病人的生命。营养支持治疗是 20 世纪临床医学中的重大发 展之一，已经成为危重病人治疗中不可缺少的重要内容。为能合理地实施营养支持治疗，首先应该充分了解机体 的正常代谢及饥饿、创伤引起的代谢变化。使营养支持治疗措施能适应病人的代谢状态，既有效，又较少发生并 发症。目前的 营养支持方式，可分为肠内营养及肠外营养两种。第一节第一节 人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢机体代谢所涉及的面很广。从营养治疗角度，最重要的是蛋白质代谢及能量代谢两方面。 ( (一一) )蛋白质及氨基酸代谢蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸(essential amino acids, EAA)和非 必需氨基酸(nonessential amino acids, NEAA)两类。NEAA 中的一些氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量 增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酞胺、组氨酸、酪氨酸及半胱氨酸等。机体在患 病时因摄入减少，EAA 来源不足，体内 NEAA 的合成会受到影响。因此从临床营养角度，应把 NEAA 放在与 EAA 相同 重要的地位。谷氨酞胺(glutamine, Gln)在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质， 为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。Gln 还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。机体缺乏 Gln 可导致小肠、胰腺萎缩， 肠屏障功能减退及细菌移位等。骨骼肌中缺乏 Gln 可使蛋白质合成率下降。Gln 缺乏还易导致脂肪肝。创伤、应激 时很容易发生 Gln 缺乏。目前，不仅把 Gln 视作一种条件必需氨基酸，甚至把它看作为一种具有药理作用的物质。精氨酸的特殊作用也受到重视。精氨酸可刺激胰岛素和生长激素的释放，从而促进蛋白质合成。精氨酸还是 淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。支链氨基酸(branched-chain amino acids, BCAA)属 EAA 范围，包括亮氨酸、异亮氨酸及撷氨酸三种。BCAA 可以与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。机体在应激状态下， BCAA 成为肌肉的能源物质，补充 BCAA 将有利于代谢。正常机体的蛋白质(氨基酸)需要量为 0.8-1.0 g/(kg “ d)，相当于氮量 0. 15 g/(kg “ d)。应激、创伤时蛋 白质需要量则增加，可达 1.2-1.5 g/ (kg·d)(约为氮 0.2-0.25 g/(kg·d)。 ( (二二) )能量储备及需要能量储备及需要 机体的能量贮备包括糖原、蛋白质及脂肪。糖原的含量有限，供能仅约 3765.6 kJ (900 kcal)，只占一天正常需要量的 1/2 左右。体内无贮备的蛋白质，均是各器官、组织的组成成分，若蛋白质作为能 源而被消耗(饥饿或应激状态下)，必然会使器官功能受损。显然，蛋白质不能被作为能源来考虑。体脂则是体内 最大的能源仓库，贮量约 15 kg。饥饿时消耗脂肪以供能，对组织器官的功能影响不大。但在消耗脂肪的同时，也 有一定量的蛋白质被氧化供能。机体的能量需要，可按 Harris-Benedict 公式计算出基础能量消耗(basal energy expenditure, BEE):男性 BEE (kcal) =66.5+13.7XW+5.OXH-6.8XA女性 BEE (kcal) =655.1+9.56XW 十 1: 85 X H 一 4.68XAW体重(kg) H身高(cm) A年龄(岁)应用近代的代谢仪可测得病人的实际静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)。代谢仪检测的结果 提示，REE 值比 H-B 公式的 BEE 值低 10%左右。为此，在应用 H-B 公式时应作相应校正，即计算所得的 BEE 值扣去 1000，就是病人实际的 REE 值。通常正常机体每天所需热量为 7531-8368 kJ (1800-2000 kcal)。以公斤体重计， 每天基本需要量为 104. 6 kJ (25 kcal)。机体的热量来源:15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。在营养 支持时，所供氨基酸作为蛋白质合成原料，此时非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)之比为 100-150，1 0 kcal=4.1868U)。 ( (三三) )营养状态的评定营养状态的评定 对病人营养状态的评定，既可判别其营养不良程度，又是营养支持治疗效果的客观指标。1人体测量体重变化可反映营养状态，但应排除脱水或水肿等影响因素。体重低 于标准体重的巧%，提示存在营养不良。三头肌皮皱厚度是测定体脂贮备的指标，上臂周径测定可反映全身肌及脂 肪的状况。上述测定值若低于标准值的 1000，则提示存在营养不良。2内脏蛋白测定包括血清清蛋白(白蛋白)、转铁蛋白及前白蛋白浓度测定。是营养评定的重要指标。营养不良 时该测定值均有不同程度下降。白蛋白的半寿期较长(20 天)，转铁蛋白及前白蛋白的半寿期均较短，分别为 8 天 及 2 天，后者常能反映短期内的营养状态变化(表 11-1)。 表 11-1 内脏蛋白正常值及营养不良指标3淋巴细胞计数 提示营养不良。4氮平衡试验 周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态。计数150 ml，则 考虑有胃储留存在，应暂停鼻胃管灌注，可改用鼻空肠管输入。2腹胀、腹泻 发生率 3-5%。与输入速度及溶液浓度有关，与溶液的渗透压也有关。输注太快是引起症状的主 要原因，故应强调缓慢输入。因渗透压过高所致的症状，可酌情给予阿片配等药物以减慢肠蠕动。 ( (四四) )肠内营养适应证肠内营养适应证1胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人(脑外伤等)、大面积烧伤、复杂大手术后及 危重病症(非胃肠道疾病)等。2胃肠道功能不良者。例如消化道屡、短肠综合征等。消化道屡者所用的 EN 制剂以肽类为主，可减轻对消化 液分泌的刺激作用。营养液应输至屡口的远端肠道，或采取措施将肠外瘘的瘘口暂时封住。否则 EN 溶液输入后会 使肠痰引流大量增加，反而得不偿失，应调整措施，或改用 PN。急性重症胰腺炎的病程很长，在病情稳定后，可 经空肠造口管或鼻空肠管输入 EN 制剂。由于营养液不经过十二指肠，因此不会刺激胰液分泌而使病情加重。此时 应用 EN 制剂有避免肠外营养并发症、保护肠屏障功能及防止细菌移位的作用。第四节第四节 肠外营养肠外营养凡不能或不宜经口摄食超过 5-7 天的病人，都是肠外营养(parenteral nutrition,PN)的适应证。从外科角度， 营养不良者的术前应用、消化道瘩、急性重症胰腺炎、短肠综合征、严重感染与脓毒症、大面积烧伤，以及肝肾 衰竭等，都是应用 PN 的指征。复杂手术后应用 PN 有利于病人康复，特别是腹部大手术之后。肠道炎性疾病，如 溃疡性结肠炎和 Crohn 病，应用 PN 可使肠道休息，有利于病情缓解。恶性肿瘤病人在营养支持后会使肿瘤细胞增 殖、发展，因此需在营养支持的同时加用化疗药物。化疗期或放疗期应用 PN 可补充摄食之不足。 ( (一一) )肠外营养制剂肠外营养制剂1葡萄糖 葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。机体所有器官、组织都能利用葡萄糖能量，补充葡萄糖 100 g/24 h 就有显著的节省蛋白质的作用。来源丰富、价格低廉也是其优点。通过血糖、尿糖的监测能了解其利用情 况，相当方便。但葡萄糖的应用也有不少缺点。首先是用于 PN 的葡萄糖溶液往往是高浓度的，25%及 5000 葡萄糖 液的渗透量(压)分别高达 1262 及 2525 mmol/L，对静脉壁的刺激很大，不可能经周围静脉输注。其次是机体利用 葡萄糖的能力有限，为 5 mg/ (kg·min)，应激后普遍存在“胰岛素抵抗”，糖的利用率更差，过量或过快输入可 能导致高血糖、糖尿，甚至高渗性非酮性昏迷。外科病人合并糖尿病者不少，糖代谢紊乱更易发生。另外，多余 的糖将转化为脂肪而沉积在器官内，例如肝脂肪浸润，损害其功能。因此，目前 PN 时已基本不用单一的葡萄糖能 源。2脂肪乳剂 是 PN 的另一种重要能源。以大豆油或红花油为原料，磷脂为乳化剂，制成的乳剂有良好的理化 稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相仿。乳剂的能量密度大，10%溶液含热量 4.18U(1 kcal)/ml。还有 20%及 30% 的产品。应激时其氧化率不变、甚至加快。脂肪乳剂安全无毒，但需注意使用方法，输注太快可致胸闷、心悸或 发热等反应。脂肪乳剂的最大用量为 2 g/(kg “ d)。脂肪乳剂可按其脂肪酸碳链长度分为长链甘油三醋(LCT)及中 链甘油三醋(MCT)两种。LCT 内包含人体的必需脂肪酸(EFA)亚油酸、亚麻酸及花生四烯酸，临床上应用很普遍。 MCT 的主要脂肪酸是辛酸及癸酸。MCT 在体内代谢比 LCT 快，代谢过程不依赖肉毒碱，且极少沉积在器官:组织内。 但 MCT 内不含 EFA，且大量输入后可致毒性反应。临床上对于特殊病人(例如肝功能不良)常选用兼含 LCT 及 MCT 的 脂肪乳剂(两者重量比为 1，1)。脂肪乳剂的新制剂还有:以橄榄油为原料的乳剂，其多不饱和脂肪酸(PUFA)较少， 可减轻脂质过氧化所致的免疫抑制。另外，还有以鱼油为原料的乳剂也开始用于临床。3复方氨基酸溶液 是按合理模式(人乳或鸡蛋白)配制的结晶、左旋氨基酸溶液。其配方符合人体合成代谢的 需要，是肠外营养的唯一氮源。复方氨基酸有平衡型及特殊型两类。平衡氨基酸溶液含 EA 入 8 种，NEAA 8-12 种， 其组成符合正常机体代谢的需要，适用于大多数病人。特殊氨基酸溶液专用于不同疾病，例如用于肝病的制剂中 含 BCAA 较多，而含芳香氨基酸较少。用于肾病的制剂主要是含 8 种必需氨基酸，仅含少数非必需氨基酸(精氨酸、 组氨酸等)。用于严重创伤或危重病人的制剂含更多的 BCAA，或含谷氨酞胺二肽等。关于谷氨酞胺，由于其水溶性差，目前用于肠外营养的制剂都是用其二肽物质(如甘氨酞一谷氨酞胺、丙氨酞一谷氨酞胺)。4电解质 肠外营养时需补充钾、钠、氯、钙、镁及磷。其中不少是临床常用制剂，例如 10%氯化钾、10%氯化 钠、10%葡萄糖酸钙及 25%硫酸镁等。磷在合成代谢及能量代谢中发挥重要作用，用于肠外营养时的有机磷制剂甘 油磷酸钠含磷 10 mmol/10ml。5维生素 用于肠外营养的维生素制剂有水溶性及脂溶性两种，均为复方制剂。每支注射液包含正常人各种维 生素的每日基本需要量。6微量元素 每支复方注射液含锌、铜、锰、铁、铬、碘等微量元素的每天需要量。 ( (二二) )全营养混合液全营养混合液(total nutrients administration, TNA) 肠外营养所供的营养素种类较多。从生理角度，将 各种营养素在体外先混合在 3L 塑料袋内(称全营养混合液)再输入的方法最合理。同时进入体内的各种营养素，各 司其职，对合成代谢有利。全营养混合液的配制过程要符合规定的程序，由专人负责，以保证混合液中的脂肪乳 剂的理化性质仍保持在正常状态。在基本溶液中，根据病情及血生化检查，酌情添加各种电解质溶液。由于机体无水溶性维生素的贮备，因此 肠外营养液中均应补充复方水溶性维生素注射液。短期禁食者不会产生脂溶性维生素或微量元素缺乏，因此只需 在禁食时间超过 2-3 周者才予