伤寒论课件绪论及太阳病篇（七版）

伤 寒 论,第一章 绪 论,伤寒学是一部阐述多种外感疾病及杂病辨证论治的一门学科，是我国第一部理、法、方、药比较完善理论联系实际的古典临床医学巨箸。为张仲景所著，至今近2千年。,一、伤寒学的沿革 张仲景生平筒介 张仲景名机，字仲景。由于张氏是一位伟大的医学家，故后人称之“医圣”。张机约生于公元150211年卒，为南郡涅（ ni ）即今之河南南阳县人，一云： 今邓县，穰东镇人。 伤寒学流传历史及版本状况古之伤寒论今之伤寒学之原名为伤寒杂病论，原书共16卷，内容有伤寒 、杂病二大部份。大约成书于公元200210年,二、伤寒论学术渊源及贡献 学术渊源： 张仲景继承内经、难经、本草经等基本理论，结合自已的临床实践。此从其自序：“勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷、八十一难、阴 阳大论”等为伤寒杂病论16卷。 系统总结汉代以前医学成就，试下面二点加以阐述： 贡献： 系统地总结汉代以前医学成就为临床医学发展打下良好基础。 创立“六经证治”使外感病的辨证论治有规律可循，为温病学形成奠定基础。 确立“辩证论治”原则，从而形成我国医学独特的理论体系。 在诊断上强调脉证并重，为中医学诊断学八纲辨证奠定基础。 制定若干治则及许多行之有效方药为中药方剂学发展有巨大推动作用。,三、伤寒论六经辨证的概念 伤寒的涵义伤寒论以伤寒两字命名，“寒”从狭义可视为六淫之“寒邪”；若从广义看 “寒”者邪之义也。一般认为“伤寒”有狭义与广义之分，前者糸指感受风寒邪气，后者指一切外 感病总称，即伤寒有五；“中风、伤寒、湿温、热病、温病。”本教材则偏重于狭义之伤寒。,六经的含义 六经辨证含义六经辨证是六经所属脏腑，经络病理反映，进行综合、归纳，从而找出其固有的发展规律和内在联系，以阴阳为纲，分为两大类病证（阳证、阴证）在此基础上又划分为六个病证，反映外感病在整个过程中或病程的某个阶段所呈现的综合病证，并非各不相连的独立病证，作为伤寒论辨证施治的纲领。,六经病的内涵 六经辨证与八纲辨证关系 六经辨证与脏腑辨证关系 伤寒论与温病学关系,四、六经辨证传变规律及名词术语 常见名词术语 传：病证由某一经发展为另一经，并可以用六经病的提纲证加以概括，称之传经。 变：某一经病证起了质的变化，再也不能用六经病提纲证加以概括。 合病：两经或三经的病证同时出现，其病势偏于某一经。 并病：某一经病证未罢，另一经病证又起两经病证往往同时并见，并能明显区分。 直犯：外邪不经太阳经直接侵犯阳明少阳而发病，起病即见阳明、少阳证。 直中：体弱正虚，外邪不经阳经而直接犯三阴经，发病即见三阴证。 传变规律传变无一定次序，但有规律可循：津伤从热化，阳伤从寒化正气强弱 传变因素 感邪轻重治疗当否 传变依据脉证,五、六经病证治则太阳病汗法 三阳病 阳明病清下法 祛邪为主 少阳病和解法太阴病温中法三阴病 少阴病温阳育阴 扶正为主厥阴病寒热并用攻补兼施,顾护胃气 保存津液前提下,手段,目的,六、古今学者研究伤寒论状况始于晋唐，盛于宋金时期，而形成学派则在明代，据统计唐宋以来研究伤寒不少于400家。 七、学习要求与方法 以教材为蓝本，因其有集思广益，博采众长，免各家之见 首先要求熟读、精思、泛览 抓纲举目纲者，六经之提纲，提纲证是对六经病证高度概括，掌握六经提纲证能分辨六经病证。,归纳与鉴别要求学习后，能自我的从纵横两方面进行归纳与鉴别桂枝汤证如汗出一症 白虎汤证四逆汤证大青龙汤证 兼内热外感风寒小青龙汤证 兼水饮(,明仲景文法，其义皆通春秋的文字，有春秋的文法史记的文字，有史记的文法伤寒杂病论的文字，有仲景的文法 仲景文法归纳有如下六方面 倒装文法 插笔法 简笔法（又名省文法） 繁笔法 炼笔法 喻笔法,第二章、辨太阳病脉证并治上,第一节、太阳病概论 一、太阳的生理功能 太阳之气：膀胱、肺、胃、心、肾及其相应经脉相互配合下所产生之气。,从部位名为表气,从功能则为卫气,（就太阳病篇而言）,太阳之气、卫气、表气名异实同。,为何云太阳之气是上述脏腑、经脉功能 综合体现？现试从卫气的生成来看。 太阳的功能：统营卫，主表，为一身之藩篱。 为何云统营卫，主表？ 人体肌表营卫循行之地； 卫气具有卫外功能。 为何云统一身之藩篱？ 从经脉循行部位； 从经脉循行特点； 太阳为六经之首，统营卫主表。,二、太阳病的病机：,感受风寒，营卫失调,1、太阳病的概念；,2、太阳表证与太阳病概念。,三、太阳病证型,由于体质不同，感邪轻重及临床表现不同，太阳病有如下证型：,4、变证;,5、温病;,1、太阳中风证;,2、太阳伤寒证;,3、太阳表郁轻证;,太阳本证,太阳变证,太阳病证型,四、治 则,1、本证：,辛温解表；,2、兼证：,主证主方基础上加减；,3、变证：,随证治之。,4、温病：,五、预 后：,1、病愈；,2、传、变；,3、亡阳。,一、太阳病提纲,原 文 1,太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。,（一） 提 要,首先提出太阳病的基本脉证。又称提纲证。,（二） 分 析,恶寒：,卫气功能失常。,风 寒 外 束，,恶 寒 特 点,1、以自觉症状为主；,2、邪气不退，恶寒始终存在，寒罢邪退；,3、恶寒每每与发热并见，寒罢热退。,结 论,恶寒既是表证，亦是太阳病必见之症，故后世有“有一分恶寒，便有一分表证”，诚为经验之谈。,思 考,仅凭恶寒一证，能否诊断为表证？,不能诊断的依据,原文7： “无热恶寒者，发于阴”，言三阴病亦可见到恶寒之症。,内经曰：“阳虚生外寒”。,脉浮：,卫气抗邪于外。,风 寒 外 束，,结 论,1、脉浮既是表证，亦是太阳病的主脉；,2、脉浮+恶寒可辨为表证；,3、脉浮+恶寒是辨表里证的关键。,思 考,凭恶寒、脉浮可以诊断为太阳病吗？,头项强痛：,郁于经输。,风寒之邪，,结 论,1、头项强痛是太阳病特有症状，反映太阳经输受邪，亦称经输证。,3、表证与太阳病严格上说是有区别的。,2、脉浮、恶寒、头项强痛俱见可辨为太阳病。,4、上述“两症一脉”是太阳受邪之后，从一系列复杂证候中归纳、总结出来的，能揭示风寒外束、营卫失调的病机及其临床特征。故列为太阳病的提纲证。,“太阳之为病”的两种解释,“太阳”为提前宾语,其意义即为“患太阳病”,“病”是动词,“为”为动词,其意义为“太阳得病怎么样呢？”,“之”为助词,太阳病内涵,指原文1的脉证,“病因”如原文6所据：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。,（三）讨论,“恶寒、发热”每每并见，为何提纲证不列举发热一症？,1、发热是正气抗邪的反映，与脉浮机理一样。,2、发热虽常见，但早期每尚未发热而恶寒已见。,3、反证法，若列举发热，显然不能突出提纲证意义。,（四）小 结,2、“营卫失调”的矛盾主要方面在卫而不在营，“恶寒、头项强痛、脉浮”是太阳病必见之症，故作为太阳病的提纲证。,1、“外感风寒、营卫失调”是太阳病的病机。,3、“恶寒脉浮”是表证之主证主脉，“头项强痛”是太阳病特有症状，又是与其它五经病证相鉴别的要点。,二、太阳病的分类中风、伤寒、温病及变证,原文2 太阳病，发热，汗出，恶风， 脉缓者，名为中风。,（一）提要：指出太阳中风主要脉证,（二）分析：太阳病,指原文1的脉证,发热,正气抗邪，热争于外,特点：,1、病初即见,2、热势一般不高，仍属自觉症状为多,3、每每与恶寒并见,汗出,脉缓,结合原文1应为浮缓,缓脉因汗出而阳气外泄， 血行缓慢,恶风,因,果,感受风寒，卫外不固， 营阴失守,卫阳不固，汗出肌腠疏松,综上诸脉证分析，中风证的病机是：,风寒外束，卫气受伤，营阴失守,（三）讨论,1、与内科中风证，名同实异,2、为何本条是拟“恶风”，原文1冠以“恶寒”,为了突出中风病机特征卫阳不固，营阴失守中风证，每每觉翕翕发热，随之汗出，因汗出肌疏松，继之淅淅恶风，故原文12条的三证排列是符合临床实际的。,恶风与恶寒的机理一样，仅是程度 轻重而已，从原文2、12、13条反映 仲景时用恶风时用恶寒。,小结：,1、发热恶风，头痛汗出，脉浮缓 是太阳中风的主要脉证，其中 以汗出、脉浮缓为辩证要点,2、原文1首冠“太阳之为病”，而本 条结尾以“名为中风”，可知太 阳中风是太阳病的主要证型之一,原文3 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。,（一）提要,指出太阳伤寒的主要脉证,太阳病,发热,（二）分析,原文1的脉证,正气抗邪,或已,感邪轻，卫气闭塞不甚， 阳气即外透,或未,感邪重，卫气闭塞甚， 阳气不易外透,恶寒,感受风寒卫气功能失常,难 点 ！,必,感邪重，卫阳郁闭较甚,呕逆,寒邪犯胃,体痛,脉浮紧,感受风寒，卫气被遏， 营阴郁滞,综上述脉证，伤寒证的病机是什么？,风寒束表，卫气被遏，营阴郁滞,（二）讨论,1、本条原文未及汗出否，究竟有无 汗出？,从病机推论营阴郁滞 从原文35条：“无汗而喘” 反证法而言：中风有汗，伤寒 应无汗,2、为何说太阳伤寒感邪重，卫阳 郁闭甚？,从原文“必”、“紧” 或未发热 体痛 呕逆,（三）鉴别,中风与伤寒（从病机、脉证）,（四）小结,1、原文1首冠“太阳之为病”，原文 2、3条以“名为”结尾，前者为病 名，后者为其证之名。,2、发热恶寒，无汗头痛，体痛呕逆 脉浮紧，为太阳伤寒的主要脉证 ，亦是诊断太阳伤寒的依据。,3、中风与伤寒之辨，在于脉证，不 在风寒之病因。诸多脉证中又以 “汗出否”与“脉缓或紧”为辩证要点。,4、恶寒是太阳病必见之症，亦是伤寒、 中风必见之症，但恶寒或恶风在中 风、伤寒鉴别上，此症意义都不大。,原文6：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温；风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛 ，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。 提要：指出温病病因、脉证及风温误治的变证。,分析：太阳病风寒 （病因）发热口渴 （症状）不恶寒,为温病,风温病,误汗：身灼热（即白虎之壮热）汗出、身重、嗜睡、呼吸有鼾声，说话困难，脉洪大，名为风温。 误下：小便不利，瞪眼直视，小便失禁 误火法：轻则发黄，严重如惊痫一样 误火熏法：加速阴阳离决,讨论： 本条“为温病名为风温”与原文“太阳之为病”、原文2、3“名为中风”、“名为伤寒”均属同一书写文法。推之，温病与风温内在联系。 本条“发热而渴”是揭示温病性质属实属热，也是温病的临床特征；“不恶寒”是化热伤津而见口渴之后的见症，即因果关系。183条也是有如此因果关系。既称“太阳病”，病之初也应有恶寒一症，同时也应有头痛、脉浮等脉证，不言此脉证，可视为省文法。,本条的温病的病因是什么？多版教材均云：感受风热之邪，实感牵强，我认为仲景原意多是由感受风寒引起，理由如下： 从“太阳病”三个字来看，结合前述太阳病的内涵有指原文1与病因来看 从阳明表证的病因仍属风寒直反所致，由于阳明胃阳素盛，燥气司天，多气血一经，故感风寒后迅速化热化燥入里，以183、184条可据。 阳明有中风、中寒之分，以原文190、191就因体质不同（实指胃气强弱之差）同是感受风寒却有中风、中寒之别。据此推理仲景辨证重在脉证二字，不能以“感受温邪”来印定眼目。,原文6（本条）继原文1、2、3、之后的排列及阐述内容来看，仲景意在中风、伤寒、温病必须作一鉴别。由是本条是辨太阳病属寒属热，也是伤寒与温病的辨证，即发热而必恶寒为伤寒；发热而渴不恶寒是温病。 条文“风温”是温病误用辛温发汗的变证，特点津伤热盛，热盛不断迫津外泄，气液两虚（以汗出、身重、多唾液）可据。故不能与温病学中风混为一谈，必须牢记。 原文2“名为中风”，原文3“名为伤寒”本条“为温病”，金匮·痉湿暍病篇中“湿病”、“中暍”共五个病证与难经中伤寒有五相应。 本条文可证明后世温病学是对仲景学说的继承发展外感病。必须明白温病、风温有详述其脉证，非本书中的重点。,