临床常见心律失常课件

临床常见心律失常心电图分析,济宁市第一人民医院急救中心,刘云海,2,心律失常定义：心脏激动的起源或/和传导异常。即频率、节律、起搏部位、传导速度与激动顺序异常。,窦房结（激动起源） 房室结 希氏束 左、右束支 普肯耶纤维 心室,一、概述,心房,按机理分： 1、激动起源异常2、激动传导异常,窦性心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 病态窦房结综合症,异位性心律,被动性,逸搏 逸搏性心律,主动性,早搏 阵发性心律失常 扑动与颤动,干扰与脱节 预激症候群 传导阻滞,窦房阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞,3、起源、传导均有异常,（一）心律失常分类,4,心肌细胞（特殊传导系统）的电生理特性： 自律性传导性兴奋性,二、心肌电生理,5,1、定义：心肌在不受外界刺激的影响下，自动、 规律地产生兴奋及发放冲动的能力。 2、自律性的高低依次为： 窦房结（初级起搏点） 60 100 次/分 房室交界区（次级起搏点） 40 60 次/分 希氏束以下（三级起搏点） 30 40次/分 （ 超速抑制 高自律性起搏点对低自律性起搏点有抑制作用。） 3、自律性产生机理：动作电位4 相自动除极。,（一）自律性,6,1、定义：心肌细胞对刺激作出应答的反应能力。又称应激性。 2、心肌兴奋性的特点：一次心奋后有较长的不 应期。,（二）兴奋性,（1）绝对不应期和有效不应期： 极强的刺激也不能引起反应，或仅有无扩布的弱反应。 （2）相对不应期： 强刺激可引起反应，但反应速度慢、幅度低，传导缓慢。（3）超常期：稍低于阈值的刺激可引起动作电位的产生。,7,1、定义： 一处心肌激动时能自动向周围心肌扩布的特性。 2、不同部位心肌传导速度不同： 普肯耶纤维及束支最快，房室结最慢。,（三）传导性,正常窦性心律定义：起源于窦房结的心律称为窦性心律1）呈钝圆形，、VF直立，VR倒置 2）P波规律出现,频率60-100次/分 3）P-R间期0.12s-0.20s 4）R-R间距固定，同一导联R-R间距相差0.12s（ 一般心电图无法记录窦房结电图 ）,三、窦性心律及窦性心律失常,9,正常窦性心律心电图,1、窦性心动过速窦性心律HR>100次/分可继发轻度ST和T波压低常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用时,11,窦性心动过速（sinus tachcardia ）,2、窦性心动过缓窦性心律HR<60次/分老人及运动员正常心率可较缓，颅内压增高、甲低、-受体阻滞剂可引起。 低于40次/分者少见,13,3、窦性心律不齐窦性心律同一导联R-R(P-P)间期相差0.12s,4、窦性静止 规则的P-P间隔中突然没有P波，形成长的P-P间期，出现逸搏心律； 长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系见于迷走神经张力亢进；病理器质性心脏病、洋地黄及奎尼丁过量等,15,窦性停搏（ sinus arrest ）,5、病态窦房结综合症（sick sinus syndrome，SSS）,非药物所致的持续而显著的心动过缓（<50次/min） 窦性停搏与窦房阻滞 明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症 如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变见于传导系统退行性变、冠心病、心肌炎等,四、期前收缩（早搏）,定义： 起源于窦房结以外的异位起搏点 提前发出的激动，又称过早搏动。 （心肌细胞当受损时，可使兴奋性升高。窦房结以下的某个异位起搏点自律性增高，窦房结兴奋到达其位置之前，异位起搏点过早发出激动，而导致早搏的出现） 按发生部位分类： 房性、交界性、室性。 电生理机制： 折返激动；触发活动； 异位自律性。,代偿间歇,联律间期 配对间期,二联律,三联律,四联律,在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏， 且各有其节律性，称多源性早搏 如果其联律间距相等，称多形性早搏,早搏常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；室性早搏：代偿间歇完全联律间期代偿间歇2正常心动周期房性早搏：代偿间歇不完全联律间期代偿间歇2正常心动周期,21,1、室性期前收缩 （ premature ventricular contraction, PVC ）,1、PVC提前出现，其前无P波或相关P波; 2、PVC宽大畸形，时限 > 0.12 sec，T波与QRS主波相反； 3、完全代偿间歇: 即PVC前后两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍。 代偿间歇-指异位搏动后出现的一个比正常心动周期长的间歇。有完全、不完全性。,联律间期,代偿间期,S,A,A-V,V,=,=,S,A,A-V,V,=,=,23,完全代偿间歇形成机理,PVC 逆传在窦房结附近与窦性冲动发生干扰，减少一次窦性下传，直到下一次窦性搏动形成。,S,S-A,A,A-V,V,PVC,24,单源、多源性 PVC,单源性 PVC：起源于同一个起搏点； 形态、联律间距相同。 多源性 PVC：同一导联，2种以上形态，联律间距不等。 多形性PVC：联律间距相同，形态不同。,联律间距 指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。,25,PVC 二联律（ bigeminy ）,二联律PVC与窦性 搏动交替出现。 PVC也可形成： 三联律（trigeminy ) 四联律 ( quadrigeminy ),26,插入性（ interpolated ）PVC,插入PVC ： 插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC。,trigeminy,27,恶 性 PVC,T,PVC,P,PVC,R on T,R on P,28,2、房性期前收缩 （premature atrial contraction，PAC ),PAC不完全代偿间歇：,P,P,P,P,P,1280 ms,760 ms,提前出现的异位P波，形态略不同于窦性P波，其后的QRS波群一般正常；若合并差传亦可增宽。 P-R间期0.12s； 代偿间隙不完全： PAC前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍。,P-P(1280) < 2 × P-P(760),30,PAC 不完全代偿间歇产生机制,S S-A A A-V V,PAC,S1 S2 S3 S4,S1-S2 = S3-S4 > S2 - S3,PAC 逆传，侵入了窦房结， 窦房结提前激动，按原周期重发激动。,PAC,PAC,31,下传、未下传的PAC,P,P,房性三联律,房性二联律,频 发 性 PAC,33,3、交界性期前收缩 （ premature junctional contraction ，PJC ）, 提前出现的QRS-T波，形态与窦性下传的相同，但其前无窦性P波； 出现逆行P波II、III、aVF倒置，aVR直立。逆P的位置：可在QRS前（P-R<0.12 sec)、后(P-R<0.20 sec）、或与QRS波重叠； 多数为完全代偿间歇。,P,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,=,=,交 界 性 期 前 收 缩,早搏的鉴别诊断,36,异位期外收缩连续出现>3次/分。 按发生部位分类：房性、室性、交界性。 电生理机制：异位节律点兴奋性增高； 折返激动。,五、异位心动过速,1、阵发性室上性心动过速 ( paroxysmal supraventricular tachycardia ) 包括：房性和交界性心动过速。突发、突止 连续出现3次房性（或交界区性）早搏 频率160-220次/分，R-R间期绝对规则 P波往往不易辨认 继发性ST-T改变,阵发性室上性心动过速,Rate: 150250 bpm Rhythm: Regular P Waves: Frequently buried in preceding T waves and difficult to see PR Interval: Usually not possible to measure QRS: Normal (0.060.10 sec) but may be wide if abnormally conducted through ventricles This arrhythmia has such a fast rate that the P waves may not be seen.,39,阵发性室上性心动过速常见类型,常见两种类型： 房室折返性心动过速(AVRT)，源于预激旁路。 房室结折返性心动过速(AVNRT)，源于房室结双径路。 房性心动过速：包括房性自律性增高和房内折返性。常见于器质性心脏病患者。,40,房室折返性心动过速(AVRT),发生机制： 由于存在解剖上的房室旁路，形成一个折返环，使冲动在折返环中不停循环，产生AVRT。,心房 传导系统 房室旁路 心室,顺向型AVRT 逆向型AVRT,41,房室结折返性心动过速( AVNRT ),快径路,慢径路,发生机制： 房室结在功能上分离成快、慢两条径路，形成折返环，使冲动在环内不停折返。,折返环,42,房性心动过速 ( atrial tachycardia ),ECG： 房性心动过速，频率200 次/分，伴 2:1 房室传导阻滞。,室上性心动过速出现房室传导阻滞，可排除有房室结参加折返的心动过速。,连续出现3次室性早搏 频率140-220次/分 R-R间期略不规则 无P波，如发现P波，其频率比QRS波群频率慢 如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别,2、阵发性室性心动过速,室性心动过速的心房夺获及室性融合波,45,室性心动过速的心房夺获及房室分离,心房夺获,房室分离：P-R无固定关系。,Ventricular Tachycardia (VT),室性心动过速,47,3、非阵发性心动过速 ( nonparoxysmal tachycardia ),分类： 房性、交界性、室性。 又称 加速的房性、交界性、或室性自主心律。 发生机制： 异位起搏点自律性过高。 ECG：频率慢于阵发性心动过速，快于逸搏心律。 （交界性频率 70 130次/分；室性 60 100次/分） 易发生: 干扰性房室脱节、出现融合波、夺获。 临床意义：多见于器质性心脏病。,48,加速的交界性自主心律、房室分离,QRS呈室上性，频率88次/分，P-R无固定关系。,QRS呈室上性，频率97次/分，P-R无固定关系。,49,非阵发性交界性心动过速、无可见P波,50,加速的室性自主心律,QRS 呈室性，频率58次/分。,QRS 呈室性，频率50次/分。,QRS 呈室性，频率83次/分。,4、扭转型室性心动过速 发作时室性早搏波沿基线不断扭转其主波的正负方向，呈周期性改变 频率150-250次/分 持续数秒到数10秒后自行终止，但易反复发作， 或恶化成心室颤动。 临床表现：复心源性晕厥（阿-斯综合征）。,52,扭转性室性心动过速 （ torsade de pointes, TDP ),