新医课件发热
新乡医学院病理生理学教研室 孙银平,发 热,（Fever）,第一节 概述,一、正常体温及调节,腋窝 3637 C舌下 36.337.2 C直肠 36.937.9 C,体温调节的高级中枢位于视前区下丘脑前部(POAH),在POAH内部设定了一个调定点（set point,SP），即规定的温度。 POAH按照这个规定的温度使机体的体温稳定在和调定点相适应的水平上。,调定点学说：,一、正常体温及调节,T>37,T<37,体温恒定,散热 （汗腺、皮肤血管、 呼吸）,产热 （骨骼肌、肝、 甲状腺、肾上腺）,温度感受器,传入N,传出N,传出N,二、与体温升高有关的概念,体温升高,病理性,发热（fever）过热（hyperthermia）,（SP上移）,（SP未上移）,生理性,月经前期 剧烈运动 应激,发热(fever) 由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过0.5）。,过热(hyperthermia) 见于 过度产热：癫痫抽搐，甲亢。 散热障碍：如先天性汗腺缺陷症，中暑。 调节中枢障碍：如下丘脑的损伤、出血、炎症等。,调定点上移,9,热型： 稽留热 弛张热 间歇热 不规则热 波浪热,第二节 病因和发病机制,发热激活物,外致热原,体内产物,一、发热激活物（ pyrogenic activator ）凡能刺激机体产内生致热原细胞 产生和释放内生致热原的物质。,（一）外致热原（exogenous pyrogen）细菌：G- 、 G+病毒真菌寄生虫螺旋体,13,细菌,（1）革兰氏阴性菌,大肠杆菌,淋球菌,致热成分：脂多糖(LPS)或称内毒素(endotoxin,ET),O-特异侧链 核心多糖 脂 质A (Lipid A): 致热性和毒性的主要成分,14,细菌,（2）革兰氏阳性菌,葡萄球菌,链球菌,白喉杆菌,可溶性外菌素 致热外毒素 白喉毒素,致热成分：全菌体、外毒素、肽聚糖,15,内毒素、外毒素的比较,种类,来源,存在部位,化学成分,稳定性,毒性作用,抗原性,外毒素,内毒素,革兰阳性菌及部分革兰阴性菌,革兰阴性菌,活菌分泌或细菌溶解后散出,细胞壁成分、细菌裂解后释出,蛋白质,脂多糖,差、6080 30分钟破坏,强、对机体组织器官有选择性，引起特殊临床表现,强，能刺激机体形成抗毒素,好、160 24小时破坏,较弱、各种内毒素作用大致相同，引起休克，发热，DIC等,弱，能刺激机体形成抗体,16,病毒,流感病毒,SARS,severe acute respiratory syndrome,麻疹病毒感染,致热成分：全病毒体及所含的血细胞凝集素,17,真菌,白色念珠菌,口腔白色念珠菌感染,致热成分：全菌体及所含的荚膜多糖和蛋白质,18,寄生虫,间日疟原虫,疟原虫的裂殖子,致热成分：裂殖子和疟色素,19,螺旋体,钩端螺旋体,梅毒螺旋体,致热成分：代谢裂解成分和外毒素,（二）体内产物1.抗原抗体复合物：,2.类固醇：典型代表：本胆烷醇酮（睾丸酮的中间代谢产物),本胆烷醇酮： 可能与某些不明原因的周期性发热有关，但其与人类发热性疾病的确切关系尚未最终确立。,3.致炎物和炎症灶激活物如：尿酸盐结晶、硅酸盐结晶炎性渗出物 坏死组织,内生致热原,二、内生致热原（endogenous pyrogen,EP)对EP的认识过程最初认为入侵的病原微生物及其产物就是致热物质 Beeson等证实外源性致热原是通过激活白细胞，使后者释放引起发热的急性介质，这些介质被称为白细胞致热原（LP） Atkin等将其命名为内生致热原（EP） 发现单核细胞和巨噬细胞激活后也能释放EP，EP的命名反映了其多细胞来源，最终取代LP,内生致热原：,产内生致热原细胞在发热激活物作用下产生和释放的能引起体温升高的物质。,（一）内生致热原的种类 IL-1 TNF-、 IFN IL-6 其它： IL-2、 IL-8、巨噬细胞炎症蛋白-1、睫状神经营养因子、内皮素等。,IL-1是在发热激活物的作用下由下列细胞产生： 单核巨噬细胞 内皮细胞 成纤维细胞 淋巴细胞 星形胶质细胞 某些肿瘤细胞 角质形成细胞 嗜中性核细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 树突胶质细胞 NK细胞 白细胞,有IL-1 和IL-1 两个亚型，受体广泛分布于脑内，密度最大的区域位于最靠近体温调节中枢的下丘脑外侧；引起的发热可被水杨酸阻断；不耐热；不产生耐受性。,由单核巨嗜细胞、成纤维细胞和内皮细胞等分泌,引起发热的重要EP 抗病毒 增强TNF的作用 增强NK细胞活性,是一种具有抗病毒、抗肿瘤作用的蛋白质;主要由T淋巴细胞、成纤维细胞、NK所产生，有多种亚型;其所引起的发热反应可被PG合成抑制剂阻断;不耐热；产生耐受。,有和两个亚型；由单核巨噬细胞、淋巴细胞等产生和释放；其所引起的发热反应可被环加氧酶抑制剂布洛芬阻断；不耐热；不产生耐受性。,（二） EP的产生和释放1.产EP细胞：所有能够产生和释放内生致热原的细胞。（1）巨噬细胞类：血单核细胞、巨噬细胞、肝星状细胞、 脾巨噬细胞等。（2）肿瘤细胞：骨髓单核细胞性肿瘤细胞、白血病细胞 何杰金病瘤细胞、肾细胞癌细胞等。（3）其它：神经胶质细胞、内皮细胞、郎罕细胞、肾小球膜细胞等。,2.EP的产生和释放,LPS+LBP,LPS-LBP,+sCD14,+mCD14,LPS- sCD14,LPS-LBP- mCD14,上皮、内皮细胞,单核巨噬细胞,较大剂量的LPS,激活产EP细胞,合成并释放EP,LPS：脂多糖 LBS：LPS结合蛋白 sCD14：可溶性CD14 mCD14：细胞表面CD14,（LPS激活细胞有二种方式）,腹中隔（VSA）、中杏仁核（MAN）、弓状核等,（一）体温调节中枢,正调节中枢,视前区-下丘脑前部 (POAH),负调节中枢,三、体温升高的机制,负调节中枢,（二）EP信号传入中枢的途径1. 通过下丘脑终板血管器；2. 通过血脑屏障直接入脑； 3. 通过迷走神经,细胞因子可刺激肝巨噬细胞周围的迷走神经将信息传入中枢，因为肝迷走神经节旁神经上有IL-1受体，肝枯否细胞又是产生这类因子的主要细胞,终板血管器（OVLT）区毛细血管,EP,发热介质,正调节介质,负调节介质,前列腺素E(PGE) 促皮质激素释放激素（CRH） cAMP Na+/Ca2+ 一氧化氮（NO）,精氨酸加压素（AVP） -黑素细胞刺激素（-MSH） 脂皮质蛋白-1,调定点,（三）发热中枢的调节介质及作用,1.,2.,发热时，体温升高很少超过41，通常达不到42，这种发热时体温上升的高度被限制在一定范围内的现象称为热限(febrile ceiling),2. 热限,第三节 发热的时相及其热代谢特点,一、体温上升期：产热，散热，产热大于散热。,37度,二、高温持续期 产热和散热在较高水平上保持相对平衡。 自觉酷热，皮肤红,口唇、皮肤干燥。,三、体温下降期 产热 ，散热 ，逐渐达到与调定点相适应的水平。,出汗,第四节 代谢与功能的改变 一、代谢的改变 能量、糖、脂肪、蛋白质分解代谢 水、盐及维生素代谢,二、生理功能的改变 1.中枢神经系统功能改变发热使神经系统兴奋性增高，高热出现烦躁、头痛、谵妄和幻觉；但有些可处于抑制状态如淡漠、嗜睡等小儿高热引起惊厥,2.循环系统的改变,体温升高1，心率平均增加18次分。,心肌收缩力加强3.消化功能的改变消化液分泌减少，各种消化酶活性降低胃肠蠕动 减慢4.呼吸功能改变血温升高和酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢，并提高呼吸中枢对CO2敏感性，呼吸加深加快。,（五）免疫功能改变,内生致热原本身就是免疫调控因子IL-1可刺激T、B淋巴细胞的增殖和分化，增强吞噬细胞的功能；IL-6可促进B淋巴细胞分化及肝细胞生成急性期反应蛋白；TNF具有抗肿瘤，增强吞噬细胞的功能等 持续高热会导致免疫功能紊乱,三、其他的改变,有利方面：一定程度的发热有利于机体抵抗感染、清除对机体有害的致病因素。有害方面：包括体温升高本身的危害，以及发热激活物、内生性致热原和发热性中枢介质的不利作用。 两者之间很难截然分开。,第五节 发热的生物学意义及防治原则,一、生物学意义,二、处理原则 1.治疗原发病： 2.一般性发热的处理：低于39的发热 3.必须及时解热的病例:高热39;心脏病患者;妊娠期妇女;解热措施：1、药物解热2、物理降温 4.加强营养 5.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。,
