冠心病治疗的冲突和策略

ZHOU Yu-Jie MD, PhD, FACC, FHRS, FSCAI Beijing AnZhen Hospital, Capital Medical University, Beijing Research Institute on Heart and Lung Disease,冠心病治疗的冲突与现行策略,关注冠心病治疗引发的 药物源性出血 不同抗血小板药物的 出血并发症比较,CAPRIE Steering Committee, Lancet 1996; 348:1329-1339,CAPRIE:氯吡格雷与阿司匹林对缺血事件患者应用的安全性比较,单独应用氯吡格雷其出血事件发生率略低于单独应用阿司匹林,阿司匹林联用氯吡格雷与单药治疗的安全性评价8项大型随机对照试验，91744例患者,Bowry DK et al. Am J Card 2008;101:960-66,双联抗血小板较单联治疗无论在短期还是长期均会增加出血危险,阿司匹林联合氯吡格雷治疗与单药应用出血发生风险比较纳入18项随机对照试验共129314例患者的荟萃分析,Serebruany VL et al. Fund22:315-21,急性心肌梗死后患者出血风险与抗血小板治疗之间的关系,Sorensen R ea al. Lancet 2009:374:1967-74,单独应用氯吡格雷或维生素K拮抗剂出血发生率均高于单独应用阿司匹林,PLATO-替格瑞洛与氯吡格雷在ACS患者中安全性对比,Wallentin L al. N Engl J Med 2009;361:1045-57,在累积缺血事件发生率方面替格瑞洛高于氯吡格雷,Wallentin L al. N Engl J Med 2009;361:1045-57,PLATO-替格瑞洛与氯吡格雷在ACS患者中安全性对比,Wiviott SD, et al. NEJM 2007；15;357(20):2001-15,TRITON-普拉格雷与氯吡格雷在ACS患者中疗效与安全性的比较,非CABG相关出血事件,Wiviott SD, et al. NEJM 2007；15;357(20):2001-15,TRITON-普拉格雷与氯吡格雷在ACS患者中疗效与安全性的比较,老年ACS患者长期抗血小板治疗安全性评价一项共纳入9326例患者的随机对照试验,Matthew T. Roe et al. Circulation. 2013;128:823-833,双抗中应用普拉格雷出血发生风险高于氯吡格雷，特别是在老年患者（年龄75岁）当中,防治措施,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation,指南推荐ESC：关于出血并发症,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation,指南推荐ESC：关于出血并发症,用CRUSADE出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危(50) 采用TIMI/GUSTO/BAIRC方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制的患者，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗 胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂( PPI)或2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI 输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施。血液动力学稳定、红细胞压积25%或血红蛋白水平70g/L患者不应输血,2013 抗血小板治疗中国专家共识临床推荐,心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志，2013，,4（3）：183-194,Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882,CRUSADE出血风险评分,CRUSADE评分来自于CRUSADE注册研究，共纳入71277例患者，其后在17857例患者中得到验证 2011ESC NSTE-ACS管理指南首次推荐了CRUSADE评分用于评估ACS患者院内出血风险,CRUSADE评分越高，患者出血的风险就越高 出血评分30分的中高危患者死亡风险较无出血患者升高2-3倍,Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882,CRUSADE出血风险评分,缺血风险与出血风险升高相并行： 两个评分系统评价指标有四项接近,GRACE 危险评分 心率 心衰（Killip分级） 收缩压 血肌酐 年龄 心肌坏死标志物 心跳骤停 心电图ST段变化 心衰压酐，龄死停电,CRUSADE出血风险评分 心率 充血性心力衰竭 收缩压 肌酐清除率 性别 糖尿病 血球压积 既往血管性疾病史 心衰压酐，别尿球史,氯吡格雷 ：奥艾兰潘雷，究竟您选谁？,消化道出血发生的预防早期评估识别高危人群,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 (2012年更新版),评估抗血小板适应症,评估消化道出血风险（符合下列1项）： 消化性溃疡及并发症史 消化道出血史 双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗,检测HP,如阳性则给予治疗,下列2项危险因素： 年龄65岁 使用糖皮质激素 消化不良或胃食管返流病,预防性应用PPI或H2RA,否,是,停用抗血小板药物权衡利弊,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 (2012年更新版),阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂，只有补充新鲜血小板才能缓慢逆转 如要立即纠正抗血小板作用，需输注血小板，建议剂量为1-2个单位 (机采血小板每200 ml含2.5×1011个血小板) 输血适应证：血液动力学异常(低血压)或严重贫血。严格掌握输血适应证，血液动力学稳定、红细胞压积25%或HB70 g/L时，暂不输血 内镜下治疗时，明确适应症，评价患者疾病及内镜操作出血危险 内科治疗无效转入外科手术止血治疗,对于严重出血者经判断需要停药者：,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,结肠息肉,NBIg光学染色窄带成像图片,活检后出血钛夹止血,钛夹成功止血,十二指肠球后壁出血可见血管残端出血,十二指肠降部可见红色血迹,钛夹夹闭出血血管残端 内镜下盐水冲洗创面清晰视野,夹成功止血,Its all about balancing,血管的火山爆发是ACS始动环节 动脉粥样斑块破裂：血栓形成的基质,动脉粥样硬化最新认识,定义：慢性、多发、炎性、壁性病变 实质：血管壁、血流和血液有形成分，多发异常相互作用病理生理过程 进行性病变? 人为干预可使其发展减缓、静止甚或消退,动脉粥样硬化血管钙化 钙质被动沉积或退行性病变？ 还是血管钙化细胞有关的主动过程 心脏事件（急性冠脉综合征） 并非粥样斑块不断进展必然现象 主要原因：斑块破裂与血栓形成,动脉粥样硬化最新认识,多病因学说的核心 内皮功能紊乱，oxLDL 是主要的致病因子 Ross理论 AS 发生与发展的每一环节均与炎症有关 粥样斑块慢性进展与斑块裂痕有关 粥样斑块快速进展与血栓形成有关,动脉粥样硬化最新认识,粥样斑块破裂急性冠脉综合征 溶栓治疗缓解缺血与相应症状 PCI治疗改善症状与部分患者预后,冠心病研究走向那里,PCI与溶栓 不能改变斑块的生物学特性，斑块不稳定及斑块破裂的可能性仍然存在 病变 血管壁而非管腔 重点 病因学研究与防治 减少斑块形成 稳定斑块,冠心病研究走向那里,PCI : 目前存在的主要问题,BMS DES,再狭窄,血 栓,心绞痛,死 亡,DES: 主要局限,需要长期、有效的抗血小板治疗 仍有一定的支架内再狭窄（ISR）发生率 早、晚期支架内血栓形成（内皮延迟修复与支架贴壁不良） 血管瘤的发生 分叉病变仍有较高的ISR发生率,四类降低冠心病死亡率药物,同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70%,Fonarow GC. NEJM. 2013,动脉粥样硬化是血管壁的病变，后果是粥样斑块形成，导致管腔狭窄；斑块破裂是急性冠脉综合征发生的主要机制。多种因素可触发斑块急性破裂，研究斑块破裂动物模型，积极探索稳定斑块的检测与防治措施具有重要意义，21世纪的血管研究可望有所突破,临床应用的第一代DES,TAXUS,Polyolefin derivative,Paclitaxel,Express,Drug,Polymer,Stent,Cypher,PEVA + PBMA blend,Sirolimus,BX Velocity,Resolute,BioLinx,Zotarolimus,Driver,Drug,Polymer,Xience V,VDF + HFP copolymer,Everolimus,Vision,Stent,当前临床应用的第二代DES,涂层可降解支架,Sirolimus ISAR TEST,Biolimus A9 BioMatrix Nobori, Axxess, XTENT,Sirolimus NEVO,Sirolimus Genous Bioengineered R Stent,Everolimus BSC (Synergy),Sirolimus Meril (Biomime),无载体药物洗脱支架,YUKON Various Drugs,BioFreedom Biolimus A9,Optima Tacrolimus,VESTAsync Sirolimus,Amazon Pax Paclitaxel,促进内皮化的DES,Orbus EPC Capture,Cell specific peptide linkers (Affinergy),Nanotextured Surfaces,Example of IrOx,分叉病变专用支架,Taxus petal,Abbott pathfinder,YMed sidekick,Devax (+ BA9),“True” bifurcation designs,Side- branch designs,Cappella,Tryton,MDT,药物洗脱球囊,SeQuent® Please Paccocath® Technology B. Braun,In.Pact Invatec,Elutax® - Aachen Resonance,DIOR® - EuroCor,ClearWay Atrium,Genie Acrostak,Cricket Mercator,完全可吸收DES,BVS,REVA,Biotronik,BTI,Igaki-Tamai,PLA,Iodinated tyrosine- polycarbonate (with PTX),PAE-salicylate (with sirolimus),Magnesium,PLA (everolimus coat),完全可降解支架被称为冠脉介入的“第四次革命”，有可能主导未来的冠脉支架市场 尚需回答的问题： 支架降解的时间为多久才合适 过早，则无法达到抵抗PTCA术后血管急性回缩的目的，且由于此时“正性血管重构”尚未完全，支架降解产物极有可能造成血管狭窄 过迟，则生物降解支架的临床应用价值将大打折扣 支架降解及其降解产物对靶血管和人体的影响，完全生物可降解支架的长期有效性和安全性等，也需要更多的研究工作予以解决,