肘关节恐怖三联征的规范化外科治

肘关节“恐怖三联征” 的 规范化外科治疗,肘关节“恐怖三联征” (Terrible Triad),肘关节后脱位 桡骨头骨折 尺骨冠状突骨折,肘关节不稳定,此概念由Hotchkiss于1996年提出,Hotchkiss RN, Fractures and dislocation of the elbow. 4th ed volumn 1, Philadelphia: lippincott-Raven, 1996, 929-1024.,背 景,Josefsson（1989）： 随访肘关节脱位及移位桡骨头骨折, 23例 再脱位4例，均未处理合并的冠突骨折 3/4例切除了桡骨头骨折块 19例桡骨头骨折中，12例产生肘关节骨关节炎 （均未处理移位的冠突和桡骨头骨折） 推荐桡骨头假体置换 Josefsson RH. Dislocations of the elbow and intraarticular fractures. Clin Orthop, 1989, 246：126-130.,背 景,Broberg 和Morrey（1987）： 24例中22例随访10年 发现未修复桡骨头或未行桡骨头置换者发生肘关节骨关节炎 Broberg MA, Morrey BF. Results of fracture-dislocation of the elbow. Clin Orthop, 1987,216：109-119.,背 景,Regan 和Morrey（1989）： 伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的型冠状突骨折治疗结果较差 5例型冠状突骨折中，有4例因肘关节僵硬、疼痛和复发不稳致预后差 * 冠状突骨折分类： 型 冠状突尖骨折 型 50%冠状突骨折 型 50%冠状突骨折 Regan W, Morrey BF. Fractures of the coronoid process of ulna. J Bone Joint Surg (Am), 1989, 719：1348-1354.,背 景,Regan 和Morrey还提出： 肘关节“恐怖三联征”可通过肘关节过度屈曲闭合复位；但若过早活动，易产生后脱位或半脱位；且因延长固定时间，易产生肘关节僵硬,背 景,Heim（1998）：尺、桡骨骨折（肘关节平面）120例 合并冠状突、桡骨头骨折25例： 11例初次手术切除桡骨头 8例发生不可逆骨关节炎 另有8例出现肘关节外翻不稳 鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者41例： 36/41例发生骨关节炎，特别是桡骨头切除者 建议切开复位内固定或假体置换桡骨头，特别是 当肘关节尺侧不稳定时 Heim U. Combined fracture of the radius and the ulna at the elbow level in the adult：analysis of 120 cases after more than 1 year. Rev Chin Orthop Reparatrice Appar Mot, 1998, 842：142-153.,背 景,由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够的稳定，特别当桡骨头被切除时。此时，外固定支架是维持肘关节稳定的理想选择 Mckee等及Cobb和Morrey都对初次治疗遗留不稳的 “恐怖三联征”损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心对位，韧带愈合后尽早活动，均获得了较好的临床结果 但是，两组作者均指出此技术并发症发生率高，初次治疗成功更有利于改善预后,治疗方式的选择,原则上，合并不稳定骨折的肘关节脱位需要开放手术修复 主要目的是恢复足够的关节稳定，以利于早期功能锻炼，恢复运动弧（屈-伸100°，旋前-旋后100 °） 应尽可能避免延长固定时间到3周，否则再精细的手术技术也会产生肘关节明显的僵硬,治疗方式的选择保守治疗,保守治疗效果极差 保守治疗的标准是： 肱尺、肱桡关节同心对位 桡骨头骨折25%，或无移位，或没有阻止前臂旋转 有足够的稳定，以允许在固定2-3周内开始早期活动 但此类损伤很难符合上述标准,治疗方式的选择手术治疗,手术治疗如不遵循一定的原则，如未处理尺骨冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或切除桡骨头，则失败率极高 如Zagorski报告，此类损伤行桡骨头切除后肘关节再脱位发生率高达62% Zagorski JB. Complex fractures about the elbow. Instr Course Lect, 1990, 39：265-270.,“恐怖三联征” 规范化手术治疗,修复损伤结构（冠状突、桡骨头、 肘关节韧带），并对保守或初次手术处 理失败的病例应用关节外固定支架，以 重建肘关节稳定性，利于早期功能锻炼,规范化 处理程序,闭合复位肘关节脱位,急诊处理先在静脉或全麻下闭合复位 优点：改善病员疼痛 减低软组织结构张力 降低水肿 容许复位后摄X片以决定下一步治疗 在全麻下复位后，在肘关节运动弧范围内测试肘关节的前后、旋转及内、外翻稳定性,复位后影像学检查,标准高质量的前后位和侧位X片,复位后影像学检查,CT检查： 了解有无冠状突骨折及骨折块的大小、形状,手术指征及禁忌症,1. 手术指征： 移位的关节内骨折 闭合方式无法达到或维持肘关节同心对位 闭合复位后在肘关节运动的功能弧（30° 130 °内）仍遗留不稳 2. 禁忌症： 符合保守治疗标准 患有内科疾患而不能手术,手术入路,后侧入路 外侧入路（或联合内侧入路）,手术入路外侧入路,所有需修复的结构都在外侧（桡骨头、外侧副韧带）时采用 体位：仰卧位，手臂置于手术桌上，上臂上气囊止血带，压力为250mmHg，肘下垫软垫以便于做切口 外侧切口 经桡骨头可显露冠状突前方,外侧入路显露：箭头指示冠状突骨折块；外侧副韧带自肱骨远端撕脱，外侧髁裸露，其上悬吊部分伸肌总起点和外侧韧带复合体,手术入路联合内侧入路,有尺神经损伤表现或肘关节持续外翻不稳定（内侧幅韧带损伤）时采用 内侧切口 游离保护尺神经。若术前有尺神经麻痹，则行尺神经皮下前移 如有必要，可剥离屈-旋前肌群，然后修复,手术入路联合内侧入路,着重修复内侧副韧带明显的撕裂 如内侧副韧带撕裂， 可直接观察尺骨冠状突；若未撕裂，可通过劈裂屈-旋前肌群观察冠状突 假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保留在附着状态 如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧入路直接修复,手术入路后侧入路,体位： 侧卧位，气垫、 腋枕放于体侧。 肘关节自然屈曲， 以beenbag支撑， 可推动肘关节向后 呈半脱位,修复原则,由深到浅 在外侧入路显露下： 冠状突 前关节囊 桡骨头 外侧韧带复合体 伸肌总起点 内侧副韧带(肘关节伸直旋后位不稳时),冠状突骨折的处理,有两种入路方式可显露和固定冠状突： 外侧入路、内侧入路 位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必须首先处理 根据骨折的大小及相应损伤选择固定方式,冠状突骨折的处理,外侧入路： 向远侧延长切口可增加显露 通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突 切除桡骨头会明显增加显露并有利于固定冠状突骨折,冠状突骨折的处理,内侧切口： 外侧切口不足以显露冠状突时 可剥离或钝性劈开屈-旋前肌群，显露内侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨折后，采用2#不吸收线间断缝合关节囊韧带，可吸收线缝和屈-旋前肌起点,冠状突骨折的处理,固定： 若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定 若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块,冠状突骨折的处理,冠状突骨折的Regan-Morrey(1989)分型： 型 型 型 冠状突尖 50%冠状突 50%冠状突,冠状突骨折的处理,Regan-Morrey分型： 型 型 型,冠状突骨折的处理,型冠状突骨折发生的机制：存在争议 过去：称为撕脱骨折，认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果 在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构，没有 软组织附着，前关节囊止于冠状突尖下方56mm处 Regan 和Morrey认为：为剪切机制所致：桡骨及尺骨向后 脱位或半脱位时，冠状突撞击肱骨远端而致横行骨折 冠状突骨折是肘关节发生（后方）不稳的病征 仔细询问有孤立冠状突骨折（X片表现）的患者，可 能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位,冠状突骨折的处理,型冠状突骨折： 骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂 取出游离骨块，5 #不可吸收缝线缝合前关节囊，通过尺骨近端钻孔至后方打结以增加其稳定性。缝合宽度足够以增加抗拉性，避免缝合过深穿过肱肌损伤肘前血管、神经,冠状突骨折的处理,型和型冠状突骨折： 型骨折可能累及内侧副韧带复合体 骨折块大，可前后位固定： 从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧穿出，将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入 若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入,冠状突骨折的处理,用1-2枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以 使骨折块间加压 防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时撞击冠状窝 如骨折粉碎，无法采用螺钉内固定，则运用 相同的前关节囊张力带技术（同型冠状突 骨折），5 #不吸收缝线优于钢丝,桡骨头骨折的处理,桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构，在此类损伤中，内侧副韧带常常撕裂，则桡骨头对肘关节的外翻稳定更为重要 主要目的是内固定桡骨头、颈骨折，恢复肘关节稳定性 桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样 内固定必须足够牢固，且不影响前臂旋转,桡骨头骨折的处理,桡骨头骨折的Masson(1954)分型： 型 25%的边缘骨 折，无移位 型 桡骨头部分骨折， 伴移位 型 桡骨头全部骨折 型 桡骨头骨折伴肘 关节脱位,桡骨头骨折的处理,不推荐切除桡骨头骨折块，但25%的桡骨头边缘骨折块有时可切除 采用克氏针或螺钉内固定 Herbert钉： 优势：直径小、骨折块间加压 安置部位：桡骨头非关节面的环形部位（该处 不与尺骨近端相接触，也称安全区，可通过桡 骨茎突和Lister结节连线的垂直线来确定） 钻孔缝线固定,桡骨头骨折的处理,Herbert钉固定,钻 孔 缝 线 固 定,桡骨头骨折的处理,若桡骨颈有骨折，可采用T 型或蝶形钢板固定，安置部位也在安全区 若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋转，严重者限制前臂旋转 要求解剖复位桡骨颈 若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳,桡骨头骨折的处理,若固定牢固且骨折愈合，桡骨头坏死很少见 注意保护靠近骨折处的骨间背神经 保持前臂旋前可增加桡神经与术区的距离 在桡骨头、颈周围小心放置拉钩，应放到骨 表面，以防插入肌肉内引起神经损伤,桡骨头骨折的处理,桡骨头骨折的实际情况往往比X片上体现的更为复杂 有报道，计划行内固定的桡骨头骨折有20%40% 因未预计到的困难而改变修复方式，如桡骨头置换 是否行桡骨头置换由手术医生能否恢复肘关节的稳定性来决定,桡骨头骨折的处理,桡骨头置换的指征： 桡骨头骨折粉碎，难以复位 （常常是关节软骨面） 同时累及桡骨颈的粉碎骨折 骨质疏松 桡骨头已被切除,桡骨头骨折的处理,较早应用的硅或橡胶假体： 生物力学性能较差，长期观察有磨损现象 推荐使用金属桡骨头假体 多轴桡骨头假体： 恢复桡骨近端的三维稳定 独立调节假体的直径、高度和柄的大小,桡骨头骨折的处理,尝试复位以决定假体的高度 安放假体的高度是提供肘关节稳定以抵抗前后和外翻应力的关键 假体的高度与桡骨颈切除的平面有关 低位颈切除（由于骨折部位原因）需要较厚的桡骨头 拼凑骨折块来估计假体的直径，同时可确定碎骨块是否全部从关节内取出,外侧软组织的修复,外侧深达骨膜的软组织常常被破坏： 最常见：外侧幅韧带复合体（特别是桡侧尺副韧带）全部从肱骨远端后外侧撕脱，遗留下骨裸露区域； 少见的损伤类型：关节囊韧带部分撕裂 肱骨外髁撕脱性骨折,