录用体检表

- 1 -医医疗疗系系统统工工作作人人员员录录用用体体检检表表报考单位报考单位 报考专业报考专业 姓姓 名名 年年 月月 日日渠县人民医院印制渠县人民医院印制- 2 -体体 检检 须须 知知为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项： 1.均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。 2.严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。 3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。 4.本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如 实、逐项填齐，不能遗漏。 5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。 6.体检当天需进行采血、B 超等检查，请在受检前禁食 8-12 小时。 7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事 先告知医护人员，勿做 X 光检查。 8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。 9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。 10.如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。姓姓 名名性性 别别出生年月出生年月民民 族族婚婚 姻姻籍籍 贯贯文化程度文化程度毕业院校毕业院校报考职位报考职位身份证号身份证号照照 片片请本人如实详细填写下列项目，如故意隐瞒，后果自负请本人如实详细填写下列项目，如故意隐瞒，后果自负是否患有高血压病、冠心病、风心病、先心病、心肌病、心肌炎？是否患有高血压病、冠心病、风心病、先心病、心肌病、心肌炎？ 未患过未患过 患过患过 治愈时间治愈时间 是否患有慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘？是否患有慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘？ 未患过未患过 患过患过 治愈时间治愈时间 是否患有消化性溃疡、急慢性肝炎、肝硬化、胰腺疾病？是否患有消化性溃疡、急慢性肝炎、肝硬化、胰腺疾病？ 未患过未患过 患过患过 治愈时间治愈时间 是否患有结核病、血吸虫病、血丝虫病、囊虫病、性传播疾病？是否患有结核病、血吸虫病、血丝虫病、囊虫病、性传播疾病？ 未患过未患过 患过患过 治愈时间治愈时间 是否患有急慢性肾炎、肾孟肾炎、肾功能不全、尿路结石？是否患有急慢性肾炎、肾孟肾炎、肾功能不全、尿路结石？ 未患过未患过 患过患过 治愈时间治愈时间 是否患有糖尿病、甲亢、甲减、肢端肥大症？是否患有糖尿病、甲亢、甲减、肢端肥大症？ 未患过未患过 患过患过 治愈时间治愈时间 是否患有神经官能症、精神病、癫痫、癔病？是否患有神经官能症、精神病、癫痫、癔病？ 未患过未患过 患过患过 治愈时间治愈时间 是否患有贫血、风湿病、手术史、严重外伤史？是否患有贫血、风湿病、手术史、严重外伤史？ 未患过未患过 患过患过 治愈时间治愈时间 是否有吸毒史或药物依赖史？是否有吸毒史或药物依赖史？ 无无 有有 是否有药物过敏史？是否有药物过敏史？ 无无 有有 体检时是否妊娠？体检时是否妊娠？ 无无 有有 孕孕 周周。 有无其他需要说明的情况？有无其他需要说明的情况？ 无无 有有 受检者签名：受检者签名： 体检日期：体检日期： 年年 月月 日日眼眼科科裸眼裸眼视力视力右右 . .矫正矫正视力视力右右 . .矫正矫正度数度数签名：签名：结论：结论：医师签名：医师签名：- 3 -左左 . .左左 . .色觉色觉正常正常 其他其他 眼眼 病病其他：其他：听力听力左耳左耳 米米右耳右耳 米米签名：签名：嗅觉嗅觉正常正常 迟钝迟钝 丧失丧失 签名：签名：耳部耳部 正常正常 其他其他 鼻部鼻部 正常正常 其他其他 咽部咽部 正常正常 其他其他 喉部喉部 正常正常 其他其他 耳耳鼻鼻喉喉科科其他：其他：结论：结论：医师签名：医师签名：语言语言 正常正常 其他其他 腮腺腮腺 正常正常 其他其他 口腔口腔 正常正常 其他其他 牙齿牙齿 正常正常 其他其他 囗囗 腔腔 科科其他：其他：结论：结论：医师签名：医师签名：血压血压 / / mmHgmmHg脉搏脉搏 次次/ /分分签名：签名：精神心理精神心理 正常正常 其他其他 签名：签名：发育营养发育营养 正常正常 其他其他 呼吸系统呼吸系统 正常正常 其他其他 循环系统循环系统 正常正常 其他其他 腹部器官腹部器官 正常正常 其他其他 神经系统神经系统 正常正常 其他其他 肝肝 脾脾 正常正常 其他其他 内内科科其他：其他：结论：结论：医师签名：医师签名：身高身高 CM体重体重 Kg签名：签名：头颅头颅 正常正常 其他其他 面部面部 正常正常 其他其他 颈部颈部 正常正常 其他其他 脊柱脊柱 正常正常 其他其他 四肢四肢 正常正常 其他其他 关节关节 正常正常 其他其他 会阴会阴 正常正常 其他其他 皮肤皮肤 正常正常 其他其他 外外科科其他：其他：结论：结论：医师签名：医师签名：妇妇科科正常正常 其他：其他：结论：结论：医师签名：医师签名：听力听力左耳左耳右耳右耳嗅觉嗅觉外耳外耳 鼻鼻鼻咽鼻咽口咽口咽喉咽喉咽其他其他耳耳鼻鼻喉喉科科建议建议医师签字医师签字唇腭唇腭舌舌龋齿龋齿口吃口吃口腔口腔粘膜粘膜其他其他口口腔腔科科建议建议医师签字医师签字病史病史: : 初潮初潮 周期周期 量（多、中、少）末次月经量（多、中、少）末次月经 绝经年龄绝经年龄 岁岁结婚年龄：结婚年龄： 孕孕 产产 末产末产 年年 月月难产：难产： 手术史：手术史：外阴外阴 阴道阴道 分泌物分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩）宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重）糜烂（无、轻、中、重） 质地质地（软、中、硬）（软、中、硬）宫体：宫体： 位位 大小大小 活动活动 质地质地（软、中、硬）（软、中、硬）附件：正常附件：正常 压痛（左右）压痛（左右） 增厚（左右）增厚（左右） 肿物肿物妇妇科科 内内诊诊刮片：刮片： 初诊初诊建议：建议： 医师签字医师签字听力听力左耳左耳右耳右耳嗅嗅觉觉外耳外耳 鼻鼻鼻咽鼻咽口咽口咽喉咽喉咽其他其他耳耳鼻鼻喉喉科科建建议议医医师签师签字字唇腭唇腭舌舌龋齿龋齿口吃口吃口腔口腔粘膜粘膜其他其他口口腔腔科科建建议议医医师签师签字字病史病史: 初潮初潮 周期周期 量（多、中、少）末次月量（多、中、少）末次月经经 绝经绝经年年龄龄 岁岁结结婚年婚年龄龄： ： 孕孕 产产 末末产产 年年 月月难产难产： ： 手手术术史：史：外阴外阴 阴道阴道 分泌物分泌物宫颈宫颈：大小（正常、肥大、萎：大小（正常、肥大、萎缩缩） ） 糜糜烂烂（无、（无、轻轻、中、重）、中、重） 质质地（地（软软、中、硬）、中、硬）宫宫体：体： 位位 大小大小 活活动动 质质地（地（软软、中、中、硬）硬）附件：正常附件：正常 压压痛（左右）痛（左右） 增厚（左右）增厚（左右） 肿肿物物妇妇科科内内诊诊刮片：刮片： 初初诊诊建建议议： ： 医医师签师签字字听力听力左耳左耳右耳右耳嗅嗅觉觉外耳外耳 鼻鼻鼻咽鼻咽口咽口咽喉咽喉咽其他其他耳耳鼻