气管插管术-相关并发症的预防及处理
气管插管术 相关并发症的预防及处理,概 念,气管插管术是通过口（口腔气管插管）或鼻（鼻气管插管）经咽、喉将特制的导管插入气管内的技术。,建立人工通气道的可靠径路。其作用有： 任何体位下均能保持呼吸道通畅 防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险 清除气管、支气管内分泌物或脓血 便于气管内给药。,气管插管的适应证、禁忌证 适应证 呼吸心脏骤停行心肺复苏 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气 气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物 气管内麻醉及气管内给药提供条件, 禁忌证喉水肿急性喉炎颈椎骨折喉头粘膜下血肿；,插管前对患者的评估,1.一般检查 体型、面容,2. 寰枕关节及颈椎活动度: 关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。,3.颏甲距离,下颌内侧面至甲状切迹的距离。正常34cm（两横指）以上，小于此距离可能窥喉困难。,4.口齿情况,张口度 牙齿情况 气道分级 1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。 2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖。 3级：仅可见软腭。此级病人预示有 插管困难。,5.气管气管狭窄（外部受压、气管创伤、 气管造口、气管内肿瘤）,气管插管用具及准备 气管导管 现在使用的气管导管均由聚氯乙烯制成，且为高容量、低压套囊。,1.成人气管导管选择： 两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 法制(F)标号，F号 = 导管外径(OD) × 3.14 两种标号间的换算： F号 = ID号×42成人：男性8.0mm ID，女性7.5mm ID,2.小儿导管选择： 可参考表5-1，亦可参考下列公式：F=年龄18或ID = 岁/44.5,3.插管深度：,导管斜口插入声门后继续推进3 5cm即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处），成人一般在22-24cm小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 12, 喉镜喉镜由喉镜片、喉镜柄和灯泡构成。直型喉镜根据喉镜片的外形 弯型喉镜 喉镜根据其大小可分14个型号。,(2) 两种喉镜片的优缺点直喉镜片(straight blade) ：需挑起会厌，刺激大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需管芯协助。弯喉镜片(curved blade) ：沿舌背置入会厌谷，易于操作；但声门有时显露不全，插管时需用管芯辅助。目前使用最广。,4.其他插管用具 (1) 导管芯,(2) 插管钳,(3) 牙垫,呼吸气囊,5.插管前准备,应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、胶布、合适的吸引装置、氧气及生命体征监测仪等。, 气管内插管术分类,1根据插管途径：经口腔插管法 经鼻腔插管法 逆行插管法,2.根据插管时是否显露声门分为：明视插管法盲探插管法,上呼吸道三轴线正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线机交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。,喉镜镜片应沿着舌面右边滑入 将舌头推至口腔左边 推进镜片直至其顶端刚超过舌根,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背,将患者仰卧，头后仰， 颈上抬，使口、咽部 和气管成一直线。,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内,把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。,气管内插管即时并发症,1.牙齿及口腔软组织损伤 原因：喉镜使用不当 窥喉困难 病人有牙病或牙周疾病 常见以下几种情况： 喉镜置入不当 喉镜置入过猛过深 上提喉镜不当 鼻插管不当或操作过猛,气管内插管即时并发症,2.高血压和心律失常 应激反应血浆儿茶酚胺浓度升高预防 维持适当的麻醉深度 置喉镜前静注适量的芬太尼、利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔 充分表面麻醉 充分供氧和避免CO2蓄积,气管内插管即时并发症,3.导管误入食管 诊断 压迫胸壁导管口无气体喷出 或呼气时呼吸囊不膨胀 通气时胸廓听诊无呼吸音而 胃内有“咕噜”声 呼气末CO2监测,留置气管内导管期间并发症,1.导管梗阻 导管斜口与气管壁相贴 套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀 导管内附着干涸粘痰、血块等 导管扭折,预防,侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有 螺纹丝加强的导管 不使用套囊老化及质地太软的导管 管壁内有分泌物或血液时及时抽吸,留置气管内导管期间并发症,导管脱出 导管误入单侧主支气管 呛咳 支气管痉挛,处理,原因治疗 适当加深麻醉停止手术或吸痰操作等支气管冲洗对症治疗 静注氨茶碱、激素或氯胺酮 气管内滴入利多卡因 2-受体激动剂雾化吸入,气管插管的护理,1、插管固定： 口腔插管采用交叉固定，鼻插管则以胶布先固定于鼻，两条延长胶布交叉固定管壁，此法即牢固又不易压伤，每日擦洗面部后更换胶布一次，防止脱落。 2、保持口、鼻腔清洁 ：病人插管后不利于口腔清洁，除用双氧水加生理盐水冲洗，祛除口腔异味，减少溃疡面发生外，还应用湿水棉签擦洗鼻腔，湿润鼻黏膜，保持清洁。口咽部护理,气管插管的护理,3、湿化气道： 气管插管本身增加了气道的长度和阻力，加之失去鼻黏膜的正常保护，因此，宜经气道滴注适量的药液，刺激病人咳嗽防止粘稠的分泌物结痂。液体内加适量抗生素，每次吸痰前滴注气道510毫升。 4、吸痰：及时吸出口腔及插管内的分泌物及痰液，痰液黏稠时可行气道冲洗吸痰或雾化吸入，操作同气管切开的病人吸痰。,气管插管的护理,5、插管管理：及时更换固定插管的胶布，防止插管脱出，定时松气囊，每隔2-4小时松气囊1次，松气囊时吸净口腔内分泌物。 6、密切观察病人生命体征及血氧饱和度，保证血氧饱和度达到95以上，并根据需要调节氧流量，发现异常及时告知医生。,注意事项及对策,（1）首先检查其深度：保持气管插管下端在气管分叉上12cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。可使用气管插管护理卡（自制：时间、长度、气囊放气、口腔内牙齿有无缺失、破溃等病变等）。,注意事项及对策,（2）心律失常：常见有心动过缓或心搏骤停，易发生于病情严重及全身状况不稳定的患者。插管时常因导管刺激咽喉部反射性引起迷走神经或交感神经兴奋所致。 措施： 插管时一旦出现心律失常，应立即据病情遵医嘱给予抗心律失常的药物。发现心搏骤停后，要立即行心肺复苏，同时要继续完成气管插管。,注意事项及对策,（3）低氧血症：常见呼吸道分泌物阻塞。措施：充分开放气道，及时吸净痰液， （4）误吸 ：多为气囊充气不充分、有严重的颅底骨折，胃内容物返流所致。 （5）口腔、牙齿、声带损伤： 由于未使用插管辅助用药或使用药物后肌肉松弛不完全或操作粗暴不熟练。,拔管指征,自主呼吸恢复，病情基本稳定，没有威胁生命的并发症， 血气分析没有呼吸性、代谢性酸碱失衡， 使用呼吸机辅助的参数递减后呼吸能满足机体需要，可以考虑拔管。,拔管注意事项,拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物；拔管后应继续吸净口咽腔分泌物。 肌松药的残余作用已被满意逆转； 麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失； 咳嗽、吞咽反射活跃自主呼吸气体交换量恢复正常。,禁忌证与注意事项,麻醉仍深，咳嗽、吞咽反射未恢复，呼吸交换量未满意恢复 循环系统功能尚不稳定。 饱胃病人。 颈部甲状腺手术有可能损伤喉返神经，或有气管萎陷。 备插管用具及药品、吸引器等。 拔管后继续观察一段时间。,拔管过程,吸净口腔及气管插管内分泌物，将气囊放气，然后将吸痰管插入气管深部，开放负压，边拔管边吸痰，防止附着物脱落坠入气管内。,谢 谢,
