《附录二有关主要安全样表与填报说明》(报审稿) (1)

江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划 附录二附录二 有关主要安全样表及填报说明有关主要安全样表及填报说明 一、主要安全样表清单：一、主要安全样表清单： 安全表格通常上报程序是安全表格通常上报程序是：施工单位报驻地办，驻地办审查，审查有问题责 令施工单位修改完善后由驻地办报总监办审查，总监办审查有问题开责令驻地 办修改完善后由总监办报项目办审查（安全事故报表除外）。 安全表格有很多种类，本计划提供了其主要的四类表格。其它类型的表格， 如有关现场安全管理或检查的原始记录等表格，由驻地办会同所辖施工单位共 同确定。总之，编制安全表格的原则是：安全生产管理所有工作都应有相关的 记录和证据痕迹等，可以相互追溯检查印证。 （一）月报类：（一）月报类： 是指每月必报的报表统计资料等，一般统计时间为每月 25 日，报出时限： 施工单位是 26 日前，驻地办是 28 日前，总监办是 30 日前。 1、附表 1：施工安全监理月报表 监理单位使用的月报。 2、附表 2：安全生产管理月报（格式） 施工单位使用的月报。 3、附表 3：交通建设工程安全生产事故统计月报表施工单位使用的月 报。 （二）报表类：（二）报表类： 一般是指定期或不定期向上级报告或或报备或报审的有关工作、记录、资 料台账等。 1、附表 4：（一）交通运输行业建设工程生产安全事故快报表 2、附表 5：安全生产条件报表（格式） -由表 1、表 2、表 3 组成： 表 1“ 合同段施工单位安全组织机构情况表” 表 2“ 合同段特种作业人员一览表” 表 3“公路水运工程项目安全责任承诺书” 3、附表 6：分包单位安全资格报审表施工单位用表 4、附表 7：施工单位安全管理体系审查登记表施工单位用表 江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划 5、附表 8：专项施工方案报审表施工单位用表，一般是指用于需要 上级批准 6、附表 9：东昌高速重大危险源清单 施工单位用表 7、附表 10：东昌高速安全事故隐患排查治理情况 施工单位用表 8、附表 11：事故隐患分级 不用上报 9、附表 12：东昌高速公路特种作业人员动态管理台帐施工单位用表 10、附表 13：东昌高速特种设备检查表施工单位用表 11、附表 14：东昌高速公路一线作业人员动态管理台帐施工单位用 表 12、附表 15：东昌高速施工分包（劳务）队伍登记表施工单位用表 13、附表 16：东昌高速公路特种设备汇总表监理单位用表 14、附表 17：东昌高速各级安全检查（验收）台账 各方通用表 15、附表 18：现场施工安全责任划分一览表 各方通用表 16、附表 19：安全图片电子版标准格式 各方通用的电子图片附件标准格式 （三）指令通知类：（三）指令通知类： 1、附表 20：安全隐患暂时停工通知书 监理单位用表 2、附表 21：安全隐患及违规整改通知单 监理单位用表 3、附表 22：安全隐患整改及违规通知单回复 施工单位用表 4、附表 23：安全整改复工报审表 施工单位用表 5、附表 24：通用函 江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划 施工、监理单位用表 （四）管理、建档类：（四）管理、建档类： 属于各单位便于内部管理、存档备查的、不需要上报的表格。 1、附表 25：东昌高速安全责任书签订汇总表 施工、监理单位通用表 2、附表 26：东昌高速 单位安全发文台账 施工、监理单位通用表 3、附表 27：东昌高速 单位安全收文台账 施工、监理单位通用表 4、附表 28： 驻地办安全监理技术文件编制与实施情况台账 监理用表，施工单位可套用 5、附表 29：东昌高速 标安全生产管理台账 施工单位用表 6、附表 30：东昌高速 标安全监理台账 监理单位用表 7、附表 31：东昌高速 标施工机械设备检查表 施工单位用表 8、附表 32：安全教育培训记录 施工单位用表，与附表 33 配套，监理可套用 9、附表 33安全教育培训、技术交底审查记录表 施工单位用表，与附表 32 配套，监理可套用 二、主要安全样表格式：二、主要安全样表格式： 江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划 附表 1 施工安全监理月报表（格式） 监理单位（章）： 填报时间： 年 月 日 项目名称监理机构 建设单位施工单位 施工进度（对上月的形象进度作说明） 建设程序 的完成情 况 （对建设单位发包的专业施工许可证的办理情况及总包单位分包的专 业工程分包合同备案情况作说明。对总包及专业分包公司是否取得安 全生产许可证及三类人员是否取得安全生产考核合格证作说明） 建设各方 责任主体 安全行为 （对建设各方的安全管理制度的落实及人员到位情况作说明。对专项 安全措施费的支付和使用情况作说明。对总承包及专业分包公司安全 责任的划分情况作说明。对专项施工方案的制定、评审和实施情况作 说明） 整改处理 情况 （对现场存在的安全隐患是否提出整改意见并督促施工单位落实整改 措施作说明（附监理工程师通知单、工程暂停令等）。对安 全监管文件的整改情况进行评价） 现场管理 机构人员 变更情况 （第一次施工安全监理月报表应填写建设各方现场安全管理人员的名 单及联系电话。以后若有变动应及时填写，无变动则不填。当有新的 分包队伍或专业承包队伍进场施工时，要填写相应的安全管理人员名 单及联系电话） 江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划 其它应说 明的情况 （对施工单位现场安全教育、地方安全行政法规等落实情况作说明） 总监理工程师（签名）： 日期： 年 月 日 说明：驻地办、总监办应对安全监理情况及时进行小结，于每月底 25 日前报 项目办备案。 江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划 附表 2 安全生产管理月报（格式） 江西东乡至昌傅高速公路项目江西东乡至昌傅高速公路项目 安安 全全 生生 产产 管管 理理 月月 报报 xxxxxxxxxxxxxxxx 公司公司 东昌高速东昌高速 xxxx 合同段项目经理部合同段项目经理部（章） 20152015 年年 x x 月月 xxxx 日日 江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划 一、一、本月安全生产工作情况总结本月安全生产工作情况总结 （一）基本情况 1、完成工程进度情况 2、三类人员及特种作业人员管理情况 3、特种设备和施工机械设备管理情况 4、劳务人员进场和安全教育培训 5、专项安全方案、应急预案编制情况 6、安全技术交底情况 7、等等 （二）本月完成安全生产管理工作内容 1、 2、 3、 等等. （三）本月安全检查发现的问题及整改的措施 1、 2、 等等. （四）本月开展安全隐患排查治理情况 1、 2、 等等 （五）安全经费使用计划落实情况 1、 2、 等等 二、下月安全生产管理工作的计划和安排二、下月安全生产管理工作的计划和安排 （一）安全生产管理方面 1、 江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划 2、 等等 （二）现场安全检查方面 1、 2、 3、 （三）安全隐患排查治理情况 1、 2、 （四）安全经费使用计划 1、 2、 月报附件： 江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划 附表 3 交通建设工程安全生产事故统计月报表交通建设工程安全生产事故统计月报表 报告单位：（章）xxxxx 监理单位： 2015 年 x 月 xx 日 事故 发生 时间 事故发 生所在 地及工 程名称 工程分 类及等 级、建 设类型 事故 发生 部位 事故 类别 事故简要经过初步事故因 事故直接 经济损失 （万元） 死亡 人数 （人） 死亡 人员 类型 受伤 人数 （人） 伤害 程度 受伤 人员 类型 事故单 位名称 事故 性质 123456789101112131415 无 填表人：xx 联系电话：xxxxx 报出日期：2015 年 x 月 xx 日 注：实行零报告制，即有没有发生安全事故，均按月填报该表；当有发生安全事故时，应在月底将当月发生安全事故的情况（即附表 5 的内容）汇总上报。 江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划 附表 4 （一）交通运输行业建设工程生产安全事故快报表 表 号：交质监 31 表 制定机关：交通运输部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制2012131 号 填报单位（签章）： 有效期至：2016 年 12 月 一、事故基本情况一、事故基本情况 事故发生日期与时间 年 月 日 时 分天气气候 工程分类及等级、建设类型 工程名称 及所在地 事故发生部位及作业环节 事故类别 工程概况 事故简要经过和抢险救援情况 事故原因初步分析 预估直接经济损失（万元） 二、从业单位基本信息二、从业单位基本信息 建设单位设计单位 施工单位监理单位 三、事故人员伤亡情况三、事故人员伤亡情况 计量 单位 合计 管理 人员 技术 人员 企业聘用工 人 非本企业劳 务人员 其它 人员 甲乙 123456 死亡人数人 其中：现场死亡人数人 失踪人数人 受伤人数人 其中：重伤人数人 单位负责人： 填表人： 联系电话： 填报时间：201 年 月 日 时 分注：当发生安全事故时，在第一时间按有关规定填报该表，未发生安全事故可以不报。 江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划 附表 5 安全生产条件报表-表 1 合同段施工单位安全组织机构情况表 第 页 共 页 项目名称江西东乡至昌傅高速公路工程建设项目 施工单位（章） 安全生产许可证号 合同价（万元） 承担的施工内容： 主要人员到位情况 担任职务姓名性别年龄职称 安全生产考核合格 证书编号（B 类、C 类） 是否外聘 项目经理 副经理 ······ 总工 专职安全员 ······ 其他成员 ······ 附件： 1、 成立安全领导小组文件复印件 2、 安全组织机构框图 3、 安全生产许可证复印件 4、 主要人员安全生产考核合格证书复印件 5、 主要人员技术职称资格证书复印件 6、 主要人员身份证复印件 填报：复核：项目经理：填表日期： 年 月 日 江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划 注：1、若有分包，应按总承包和分包单位分别填写。2、所有附件必须是彩色复印或彩色扫描打印件， 并盖上项目机构的公章。 江西东乡至昌傅高速公路总监办安全监理计划 附表 5 安全生产条件报表-表 2 合同段特种作业人员一览表 第 页 共 页 项目名称江西东乡至昌傅高速公路工程建设项目 施工单位（章） 安全生产许可证号 合同价（万元） 承担的施工内容： 特种作业 人员岗位 姓名性别年龄 部门（作业队） 进场时间特种作业证书编号 起重信号工 ······ 安装拆卸工 ······ 电焊工 ······ 电工 ······ 爆破作业人员 ······ 其他 ······ ······ ······ ······ ······ ······ ······ ······ ······ ······ 附件： 1、 特种作业证书复印件 2、 特种作业人员身份证复印件 填报：复核： 项目经理： 填表日期： 年 月 注：1、若有分包，应按总承包和分包单位分别填写