心脏与大血管

第四章 循环系统,新疆医科大学 影像诊断学教研室,教学目的： 了解心脏，大血管的X线检查方法，熟悉正常X线表现，掌握基本病变、常见病的X线表现 。 教学要求： 1、了解心脏、大血管的检查方法； 2、熟悉心脏 、大血管的正常X线表现； 3、掌握心脏增大的X线表现； 4、掌握常见病的X线表现。,第一节 循环系统总论,一、心血管系统常用影像学检查方法,X线 x-ray 胸透 fluroscopy 摄影 radiography 心血管造影 angiocardiography 计算机断层扫描 computed tomography 磁共振成像 magnetic resonance imaging 超声 ultrasonography 核医学 nuclear medicine,一、X线检查（x-ray examination)： （一）透视： 观察心脏和大血管的搏动情况 （二）摄影: 后前位(posteroanterior projection) 右前斜位（服钡）(right anterior oblique projection) 左前斜位 (left anterior oblique projection) 左侧位(left leteral projection) 后前位是基本的位置，一般取立位，靶片距离要求2米,常规X线摄影体位,PA,LAO,LL,RAO,二、多层CT (Multi-slice sipral CT)检查 MSCT（64层和双源CT）可以显示心脏、大血管、肺血管、冠状动脉的解剖、形态变化，检测确定冠脉钙化量，冠脉钙化积分。,三、MRI检查(magnetic resonance imaging) 优点：显示心脏解剖形态获得三维图像，实现心脏大血管实时动态成像，无射线损伤，评价血流量，流速，血流方向，准确显示心脏功能，血流灌注，心肌活性,二、心脏、大血管的正常影像表现,一、X线表现,后前位 右前斜位（服钡） 左前斜位,1.后前位,1.后前位,心脏：位于胸骨与脊柱之间 心前间隙：心前缘与胸壁间的三角形透明区 心后间隙：心后缘与脊柱间的间隙，有食管通过，服钡后显影。,右前斜位(服钡),右前斜位 RAO,右前斜位(服钡),心前间隙：心前缘与胸壁之间呈带状透明区 心后间隙：心脏后缘与脊柱之间的透明间隙,左前斜位,左前斜位 LAO,左前斜位,左侧位,（二）心、大血管的搏动,心左缘的搏动主要代表左心室的搏动 心右缘的搏动代表右心房的搏动。,（三）心脏大血管的形态： 正常形态： 斜位型 横位型 垂位型,心脏的形态,（四）心脏大小,确定心脏有无增大的最简单的方法,心胸比率：,心胸比率测量 cardio-thoracic ratio,心胸比率=,心脏横径 T1+T2,胸廓横径 T,0.5 正常上限 0.510.55 轻度增大 0.560.60 中度增大 0.60 重度增大,三、心脏、大血管基本病变影像表现,一、心脏增大 1.左心室增大 2.右心室增大 3.左心房增大 4.右心房增大,二、心脏外形异常 1.二尖瓣型 2.主动脉型 3.普大型,一、心脏增大,心脏增大是心脏病的重要征象， 包括心壁肥厚和心腔扩张，两者常并存。,左心房增大 left atrial enlargement,双心房影（正位） 左心耳隆突病理性第三弓（正位） 食管左房压迹（右前斜、侧位） 左主气管抬高（侧位）,基本病变大小异常,食管左房压迹,轻度：食管前壁受压，无移位,中度：食管前后壁均受压并移位（止于胸椎前缘）,重度：食管明显向后移位与胸椎重叠,右心房增大 right atrial enlargement,正位：右心缘向右增大； 右前斜位：心后缘下段圆弧状膨突，心后间隙变窄，但无食管移位； 左前斜位：前缘超过右心缘长度的一半，与右室段成角,基本病变大小异常,右心室增大 right ventricular enlargement,正位：心尖圆隆，上翘，肺动脉段突出 右前斜位：肺动脉段下方圆锥部膨突 左前斜位：心前缘下段前凸 左侧位：心前缘前凸，心前间隙变小，与胸骨接触面增大,正位：心尖左下移位，相反搏动点上移，心腰凹陷 左前斜位：心后缘下段后下膨凸 左侧位：心后间隙变小,左心室增大 left ventricular enlargement,（一）心脏外形异常,异常形态,二尖瓣型 主动脉型 普大型,二、心脏外形异常,1二尖瓣型,主动脉结缩小或正常 肺动脉段凸出 左心缘圆隆并心尖上翘 常见于：二尖瓣疾患 房间隔缺损 肺动脉瓣狭窄 肺心病,2主动脉型,主动脉结多增宽 肺动脉段凹陷 左心室缘圆隆 常见于：主动脉瓣疾患 高血压 冠心病,3普大型,心脏两侧缘均匀增大 肺动脉段平直 主动脉结多属正常 常见于：心包积液 心肌病变 全心衰,（二）心脏结构异常 （三）心包异常 （四）冠状动脉异常 三、主动脉异常 主动脉扩张、迂曲、延长 主动脉管壁钙化,四、心血管病引起的肺血管改变 肺动脉 肺循环 肺毛细血管 肺静脉 沟通左右心腔，可反映心脏血液动力学及功能状态，是心脏病x线诊断的重要方面,（一）肺充血 肺充血是指肺动脉内血流量增多。 X线表现： 肺（动脉）血管纹理增多、增粗，边缘清楚 肺动脉段凸出 两肺门动脉扩张（右下肺动脉管径常1.5cm） 常见于：左向右分流的先天性心脏病，如房或室间隔缺损、动脉导管末闭等。,Increased Blood Flow,normal,（二）肺少血,是指肺血流量的减少，由于右心排血受阻所引起。,常见于：肺动脉狭窄 三尖瓣狭窄 其他有心排血受阻的先天性心脏病。,Decreased Blood Flow,normal,（三）肺动脉高压,由于肺血流量增加或肺循环阻力增高引起 肺动脉正常值：收缩压30mmHg ，平均压 20mmHg,常见于：肺动脉血流量增加的疾病（左向右或右向左分流畸形）； 心排血量增加 肺胸疾患（慢性支气管炎、肺气肿、肺纤维化）,（四）肺静脉高压,是指肺毛细血管肺静脉压超过10mmHg，一般超过25mmHg血浆即可外渗引起肺水肿（间质性和肺泡性）,常见于：左心房阻力增加（二尖瓣狭窄） 左心室阻力增加（主动脉瓣狭窄、高血压、左心衰 竭）肺静脉阻力增加（如各种疾病所致的肺静脉 狭窄、阻塞）,X线表现,（1）肺淤血： 肺血管纹理普遍增多、轻度增粗边缘模糊 上肺静脉扩张，下肺静脉正常或缩窄 肺门影增大，边缘模糊 肺野的透明度降低 （2）间质性肺水肿： 出现间隔线克氏（Kerley）线，均为不同部位肺泡间隔水肿增后的投影。最常见的是B线。 K氏B线：为常23cm、宽13mm的水平横线，多位于肋膈角区。常见于二尖瓣狭窄和慢性左心衰。 常有少量胸腔积液。,（3）肺泡性肺水肿：,两肺广泛分布的边缘模 糊斑片状阴影，重者两肺 大片影聚集在肺门区形成 “蝶翼状”阴影。 “来去迅速”短期内变 化较大。,（五）肺动脉栓塞及肺梗死,第二节 心血管系统常见疾病,先心病 congenital heart disease 房间隔缺损 atrial septal defect 法洛四联症 tetralogy of fallot 获得性心脏病 acquired heart disease 风心病 rheumatic heart disease（二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全） 冠心病 coronary atherosclerotic heart disease 肺心病 pulmonary heart disease 心包炎 pericarditis 胸主动脉瘤及主动脉夹层,房间隔缺损 Atrial Septal Defect, ASD,病理特征 二孔型（继发孔型）：常见 卵圆窝型、下腔型、上腔型、混合型 一孔型（原发孔型）：缺损位于房间隔下部，属于部分性心内膜垫缺损,疾病诊断,血流动力学特点,正常时左房平均压（810mmHg）右房平均压（810mmHg），房缺时左右分流 肺动脉压一般正常或轻度升高，显著肺动脉高压少见，多发生于成人 重度肺动脉高压或右心衰时出现双向或反向分流青紫 血流动力学改变取决于缺损大小和两侧心房压力差,疾病诊断房间隔缺损,临床症状,症状： 活动后胸闷、气急、心悸 反复呼吸道感染或肺炎 紫绀（肺动脉高压时） 体征： 胸骨左缘23肋间级收缩期杂音，P2亢进伴固定分裂 ECG： 电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞,疾病诊断房间隔缺损,线表现,肺充血 二尖瓣型心，右房、右室增大 肺动脉段突出，“肺门舞蹈” hilar dance 主动脉结缩小或正常 合并肺动脉高压时，肺动脉呈“残根征”,疾病诊断房间隔缺损,继发孔房缺，男，5Y，缺损2.5×2.0cm，右房大，右室明显大，肺动脉段突出，肺充血。,原发孔房缺，女，6Y，缺损3.0×2.5cm，肺明显充血，右房室大。,男，3岁，先心(ASD) HR 90bmp,先心病_房间隔缺损,ASD,ASD 诊断小结,典型X线表现为肺充血、右房、右室大、肺动脉段突出、主动脉结小 影像诊断方法的价值及选择： 平片：粗略估计分流量和肺动脉高压的程度 超声：可确定缺损及合并的畸形的类型、部位、和大小，确定分流方向 造影：有创 MRI：昂贵,法洛四联症 tetralogy of fallot, TOF,包括四种畸形: 右室流出道梗阻 RV outflow tract obstruction 室间隔缺损 high ventricular septal defect 主动脉骑跨 overriding aorta 右心室肥厚 right ventricle hypertrophy,疾病诊断,血流动力学,取决于PS程度和VSD大小,疾病诊断法洛四联症,症状： 青紫cyanosis 蹲踞 缺氧发作 体检： 体格发育落后 心前区隆起，心尖搏动抬举性 胸骨左缘24肋间级喷射性收缩期杂音伴震颤 杵状指（趾）,疾病诊断法洛四联症,TOF，女，12岁 DR 12759,疾病诊断法洛四联症,法四TOF,TOF诊断小结,诊断要点 紫绀，主动脉增宽、靴形心、心腰部凹陷、心尖圆隆上翘、心胸比不大或轻大、肺血减少 病变严重程度估计 肺血、侧枝循环，主动脉及心影增大程度,影像诊断方法的价值及选择： 平片：明确肺血减少程度，心影的变化 超声：可确定病理解剖变化，存在的合并畸形 造影：可确定病理解剖变化，存在的合并畸形，肺血管发育情况 MRI：昂贵，复杂者选用,TOF诊断小结,风心病 rheumatic heart disease,风湿性心脏炎 风湿性心瓣膜疾病 二尖瓣狭窄 mitral stenosis, MS 二尖瓣关闭不全 mitral insufficiency, MI 主动脉瓣狭窄 aortic stenosis, AS 主动脉瓣关闭不全 aortic insufficiency, AI 三尖瓣狭窄及关闭不全 tricuspid stenosis & insufficiency, TS & TI 联合多瓣膜病,疾病诊断,风湿性心瓣膜疾病病理变化,瓣膜肿胀，瓣缘有血小板及纤维蛋白沉着形成赘生物，钙化 瓣叶交界处粘连使瓣口缩小腱索纤维化、短缩和粘连使瓣膜狭窄 瓣叶收缩、变形、移位使瓣叶关闭不全,二尖瓣病变,二尖瓣狭窄 mitral stenosis，MS 左房血液瘀滞，左房、肺静脉压力升高，继之肺循环高压，右室肥厚增大 二尖瓣关闭不全 mitral insufficiency，MI 常合并MS，二尖瓣血液逆流，左室大；早期左房压升高仅见于收缩期，晚期左房压持续升高，左房、肺静脉压力升高，继之肺循环高压，右室肥厚增大,梨型或二尖瓣型心脏（主动脉结缩小） 左心房增大 左心室萎缩 右心室增大 肺淤血及间质性肺水肿 二尖瓣钙化,MS X线表现,疾病诊断MS,疾病诊断MS,MS, 女，44岁，DR12476,二尖瓣关闭不全 mitral insufficiency,轻度关闭不全 左房增大较轻 左室增大较轻 重度关闭不全 左房增大显著 左室增大显著 透视可见左室收缩时左房明显扩张性搏动 多数无或有轻度肺静脉高压，晚期或重症者出现明显肺循环高压,