讲稿：社区获得性肺炎临床路径流程
社区获得性肺炎临床路径流程,一、临床路径定义,临床路径：是一组人员共同针对某一种疾病的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。目前已经成为一种有效地医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。 与临床诊疗指南相比，临床路径更加细化医疗过程，关注过程中的重点环节，注重对过程中无效行为的控制，具有高度的时效性。,实施临床路径的目的,寻找符合成本-效益的最佳医疗护理模式，诊疗、护理标准化； 缩短患者住院天数； 提高服务质量和患者满意度； 协调各部门通过临床路径保持一致性提高效率； 降低医疗成本和住院费用。,二、社区获得性肺炎定义,社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。,社区获得性肺炎根据临床表现不同分为典型肺炎和非典型肺炎。典型肺炎（typical pneumonias）通常又称为大叶性肺炎，而非典型肺炎（atypical pneumonias）一般用以描述那些全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎。两者鉴别要点见表1。,表1 典型肺炎和非典型肺炎的主要鉴别点,三、社区获得性肺炎临床路径流程,（一）适用对象 第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）,（二）诊断依据,（1）CAP的诊断依据： 2006年呼吸病学分会制订的CAP诊断和治疗指南（草案）规定的CAP的诊断标准为： 新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 发热； 肺实变体征和（或）湿性啰音； WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移； 胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不张，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等，可明确临床诊断。,（2）非典型肺炎诊断标准,目前美国、欧洲和中国尚没有制定专门的针对非典型肺炎的诊断标准， 2006年日本呼吸协会制定的CAP诊治指南提出的非典型肺炎诊断标准为： 年龄小于60岁； 没有或仅有轻微的基础疾病； 顽固性咳嗽； 胸部体格检查无明显异常； 无痰或快速诊断试验未发现病原体； 外周血白细胞计数10×109/L。 满足上述6条中的至少4条应考虑为非典型肺炎，敏感性为77.0%，特异性为93.0%。满足上述15条中的至少3条应考虑为非典型肺炎，敏感性为83.9%，特异性为87.0%（见表3）。,（3）CAP入院治疗标准,满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗。 年龄65岁。 存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；吸人性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近1年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。 存在以下异常体征之一：呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；动脉收缩压106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1 mmol/L；血红蛋白90g/L或红细胞压积（HCT）30%；血浆白蛋白25g/L；有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板减少；X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,（4）重症肺炎的诊断标准,符合下列标准中1项或以上者可诊断重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收入ICU治疗：意识障碍；呼吸频率30次/min；PaO260 mm Hg，Pa02/FiO2300，需行机械通气治疗；动脉收缩压50%；少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,2、 CAP的主要鉴别诊断,（三）治疗方案的选择,根据临床诊疗指南呼吸病分册（，人民卫生出版社）社区获得性肺炎诊断和治疗指南（呼吸病学分会，2006）； 1、吸氧、止咳、祛痰等支持、对症治疗； 2、经验性抗菌治疗； 3、根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药； 4、中药辨证治疗,经验性抗菌治疗,经验性抗菌治疗的基本原则为: 明确诊断和确定抗菌治疗指征，抗菌药物仅适用于细菌性和非典型病原体性肺炎； 根据病情严重度评估进行分级治疗； 尽早开始初始的经验性抗菌治疗； 重视和提高住院CAP患者的病原学诊断水平，以改善后续治疗； 参考指南并结合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略，以求最佳疗效和最少耐药； 运用抗菌药物的药动学/药效学原理指导临床用药； 参考药物经济学评价选择药物。 其中，按病情分级规范抗菌治疗方案是各国CAP诊治指南的核心。表5为我国呼吸病学分会制定的CAP诊断和治疗指南中初始经验性抗感染治疗的建议。,表5 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,（四）标准住院日。,为 7-14 天,（五）进入路径标准：,1、第一诊断必须符合ICD-10 J13-J15，J18，J18社区获得性肺炎疾病编码 2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,（六）入院后1-3天：,1、必需检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CPR）、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） （3）病原学检查（支原体抗体、病毒筛查、军团菌抗体、结核抗体）痰涂片、痰培养及药敏 （4）胸正侧位片、心电图 2、根据患者情况进行：血培养、胸部CT、D-二聚体、B超等。,初始治疗第 2-3天检查及评估：,（1）评价初始治疗反应，明显改善或稳定者维持原有治疗，无改善者72小时后再评估；恶化但没有达到重症肺炎标准者，进行复查或进一步检查并评估； （2）有病原学依据时，根据药敏结果和结合临床用药的历史和治疗的反应进行综合评估，调整抗菌药物。,初始治疗第4-5天检查及评估：,（1）评价治疗反应，明显改善者维持原有治疗，能够口服药物及胃肠道功能正常者，改用口服药物序贯治疗； （2）无改善或恶化，没有达到重症肺炎标准者，进行复查或进一步检查并评估；根据药敏结果和或结合临床用药经验及治疗反应进行综合评估，调整抗菌药物；,注意事项,住院期间 1、必需检查项目： （1）血常规 （2）异常指标复查 2、根据患者情况进行：胸片、病原学检查、有创性检查。 出院前 根据患者情况进行：血分析、胸片等有关检查。,（十）出院标准,1、症状好转，体温正常超过72小时； 2、生命征平稳，可以接受口服药物治疗； 3、肺部病灶基本吸收，血常规基本正常,（十一）有无变异及原因分析,1、伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致延长住院时间者。 2、病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。 3、常规治疗无效或加重，转入相应路径。,变异的处理应当遵循的步骤,（1）记录：管床医师应当及时将变异情况记录在临床路径表单中，记录应当真实、准确、简明； （2）分析：经治医师应当与管床主任或小组成员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施； （3）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因 和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法； （4）记录：组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关专家进行重点讨论。,变异的几种情况,1、必选医嘱未选，强制选择，或强制填写变异原因。如：胸片未作，变异原因：患者门诊已查胸片。 2、新增医嘱。如：增做颈部淋巴结B超，变异原因：明确有无颈部淋巴节肿大。补钾，变异原因：低钾。控制血糖，变异原因：新发现糖尿病。 3、医嘱推迟、时间顺延。如未作本该在入院当天进行的胸片检查，变异原因为：仪器故障。 4、住院时间延长。如伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。 5、退出路径。如：患者合并糖尿病酮症酸中毒；患者出现ARDS,最后确诊是肺结核、肺癌等。,退出临床路径,患者出现以下情况时应退出临床路径： 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变院治疗方案的； 在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而退出临床路径的； 发现患者诊断有误而进入临床路径的 其他严重影响临床路径实施的情况的。,（十二）疗效判断标准依据,临床疾病诊断与疗效判断标准（科学技术文献出版社） 治愈标准 1、症状和体征完全消失 2、检查肺部炎症性阴影吸收 3、痰培养阴性 好转标准 1、症状明显减轻 2、体温正常 3、X线胸片检查肺部炎症性阴影部分吸收,谢谢！,
