中医内科学--呕吐
呕吐,【教学要求】,本节内容为3个课时。 教学目的：了解呕吐的定义、范围以及调摄护理；熟悉呕吐的病因病机、辨证要点；掌握呕吐的证候特征、治疗原则以及证治分类。 教学内容：呕吐的概述（包括定义、历史沿革、范围）、病因病机、类证鉴别、辨证论治以及预防与调摄等。 教学要点：掌握呕吐的证候特征、病因病机与分型论治。,【定义】,由于胃失和降、胃气上逆以致胃内容物上逆经口而出的病证，称之为呕吐。 说明：金·李东垣东垣十书有“声物皆出谓之呕”、“物出而无声谓之吐”及“声出而无物谓之干呕”之说，然究之临床，呕与吐多同时发生，二者很难截然分开，故一般以呕吐并称；呕吐与干呕虽有区别，但在辨证治疗方面大致相同，故将干呕与呕吐合并讨论。 人体五藏六腑发生病变，有损于胃，使胃失和降，皆可令人呕吐,【历史沿革】,1、祖国医学对呕吐的认识，渊源于黄帝内经。 认为，呕吐可由寒气、火热、湿浊、饮食以及胆气犯胃等引起，并提出了“上逆”的病机概念。奠定了呕吐病证的病理生理基础。,2、张仲景秉承要旨，不仅对呕吐的病因病机有新的认识，而且，创立了呕吐病证的辨证论治体系，其中，对类似证候的鉴别与灵活组方方面尤有创见，其思路至今仍影响着中医临床论治。书中首次提出“蛔”以及“水停心下”的病因病机概念，提出苦辛酸安蛔以及“以温药和之”的治则，并设专方治疗。更立干姜黄连黄芩人参汤，开苦辛通降、益胃止呕之法门。同时，以“呕家有痈脓”为例，告诫医者当治病求因，审因论治，不可见呕止呕。 嗣后诸家见仁见智，使呕吐的辨证论治更趋完美。,【范围】,西医症状鉴别诊断学将呕吐分为中枢性、周围性两类，一般而言，所有出现呕吐的病证（如急慢性胃炎、幽门梗阻、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症等）均可参考本章进行辨证论治，但是，对一些危重急证病例，在中药治疗同时，应注意辨别病因，有针对的处理，以免延误病情。,【病因病机】,胃主受纳和腐熟水谷，其气主降，以通为用。若邪气犯胃或胃虚失和，胃气不能和降，气逆于上，则可发生呕吐。（胃气上逆） 外邪侵袭 风、寒、暑、湿之邪，以及秽浊之气，内干胃腑，扰乱气机，胃失和降，水谷随气上逆，则可发生呕吐。正如古今医统·呕吐哕门所言：“卒然而呕吐，定是邪客胃腑，在长夏暑邪所干，在秋冬风寒所犯。”, 饮食所伤 过食生冷油腻或不洁食品，皆可损伤脾胃，导致食滞中焦，胃气不能通降，上逆则为呕吐。 情志失调 郁怒伤肝，肝气郁滞，横逆犯胃，或忧思伤脾，脾失健运，食积难化，均可导致胃失和降，上逆而为呕吐。 脾胃虚弱 劳倦过度，耗伤中气，或久病伤阳，以致寒湿或痰饮中阻，发为呕吐；亦有热病伤阴，胃之津液不足，失于润降，上逆而成呕吐者。,总之，外邪侵袭，内伤七情，饮食不节以及劳倦过度诸种因素，均可引起胃失和降，胃气上逆而发生呕吐。 呕吐的病位在胃，与肝脾有密切的关系。 基本病机为：胃失和降，胃气上逆 关于病性：其临床表现又有虚实之分。实者因邪气所干，又有外邪，伤食之分；虚者缘胃虚不降，更有阴虚、阳虚之别。如景岳全书·呕吐有言，“或暴伤寒凉，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳阳明之间，皆有呕证，此皆呕之实证也。所谓虚者，或其本无内伤，又无外感而常为呕吐者，此既无邪，必胃虚也。”,诊断： 1 病史：病势、自觉症状、诱因、 2 临床特征：以呕吐为临床主症 3 辅助检查：胃镜、钡餐、B超等,鉴别诊断,呕吐应与反胃、呃逆鉴别。 首先在临床表现方面，呕吐以有物有声为其特征，反胃则表现为朝食暮吐，而呃逆又以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为其特点。 其次，呕吐与反胃的病位同属于胃，而呃逆的病位尚牵涉于喉。 此外，在病机方面，三者均以胃气上逆为其关键，而呃逆还有膈间气机不利的病机。由此，三者不难鉴别。,急性呕吐与霍乱 急性呕吐：以呕吐为主，不伴有腹痛。 霍乱：起病急，病情凶险。腹痛剧烈如绞，上吐下泻，泻下如米泔，剧烈者可出现肢冷、脉微等危象。,辨证施治,【辨证要点】 1 呕吐一证，首当辨明虚实。 一般而言，实证多因感受外邪、饮食所伤而发，发病急，病程短，呕声高亢，病位主要在胃；虚证每为脾胃虚弱，失于健运，发病缓慢，病程绵延，呕声低微，病位主要在脾。 治疗之法：实证-驱除邪气，虚证-扶助脾气。,2、辨呕吐物： 一般而言，呕吐物尚未变味，其质清稀无色，多为寒证；呕吐物已经变味，酸腐或苦，其质粘稠或色黄，多属热证。 具体见书上 3、辨可吐与止吐： 4、辨可下与禁下：,治疗原则,在辨证论治过程中，应牢记“胃失和降，胃气上逆”这一关键病机，故“和胃降逆”为治疗呕吐的基本原则。 在病因治疗补虚泄实，散寒清热的同时，予以“理气通降，和胃降逆”。,【分型论治】,一、实证 外邪犯胃 症状：突然呕吐，可伴发热恶寒，头身疼痛，胸脘痞闷，或面垢，身倦，汗多，舌苔薄白或腻，脉象浮紧或濡缓。 症状分析：外感风寒之邪，或暑湿秽浊之气，内扰胃腑，胃失和降，胃气上逆，故起病急，突然呕吐。寒邪外束肌表，营卫失和，故见发热恶寒，头身疼痛，脉象浮紧。湿浊中阻，气机不利，故见胸脘痞闷，舌苔白腻，脉象濡缓。 辨证要点：呕吐 外感症状 治法：解表祛邪，和胃降逆。 方药：以藿香正气散为主方。,暑湿为患者，可酌情去藿香、佩兰、厚朴、陈皮，加用黄连、荷叶、白扁豆等以增强化湿与清暑作用，或改用新加香薷饮治疗。 感受秽浊之气，卒然呕吐者，应急予玉枢丹研化冲服以辟秽泄浊止呕。,饮食停滞 症状：有伤食史，呕吐酸腐，厌食，得食愈甚，得吐则适；伴有脘腹胀满，嗳腐吞酸，大便或溏或秘，其味秽臭，舌苔厚或腻，脉象多滑。 症状分析：食积内停，胃气上逆，故见呕吐酸腐，得吐则适；食滞中焦，胃失和降，见脘腹胀满，嗳气纳呆；升降失常，传导失司，故见大便不爽，或溏或秘。舌苔脉象，以为明证。 辨证要点：呕吐 饮食积滞症状 治法：消食导滞，和胃降逆。 方药：以保和丸为主方。,方中以神曲、山楂、莱菔子消食导滞；陈皮、半夏理气降逆；连翘以清降食滞中郁热，治酸腐最宜；茯苓、枳壳以理气和中、调理脾胃，顾护在先。 如食积气滞明显，见便秘腹胀者，可合用小承气汤，或另选枳实导滞丸或木香槟榔丸，以通腑导滞，下气止呕。 至于暴饮暴食以后，脘腹撑胀疼痛，呕吐频频，或胃型显露者，不妨因势利导，试用探吐法以为救急。,痰饮内阻 症状：呕吐痰涎或清水，头晕心悸；伴有脘闷纳呆、胃中振水声，舌苔白腻，脉象多滑。 症状分析：脾失健运，痰饮内停，胃失和降，故见呕吐痰涎清水，脘闷纳呆。饮停中焦，清阳不升，故见头晕；水气凌心，故见心悸。舌苔脉象亦为饮停中焦之象。 辨证要点：呕吐 痰饮内阻症状 治法：温化痰饮，和胃降逆。 方药：以小半夏汤合苓桂术甘汤为主方。,方中以半夏、生姜重在和胃降逆以治其标，配以茯苓、桂枝、白术、甘草温化水饮以顾其本。若呕吐痰水色黄、味苦或其质粘滞，伴心烦失眠，舌质尖红，舌苔黄腻，为痰热中阻之象，当选黄芩温胆汤以清化痰热，和胃降逆。,肝气犯胃 症状：呕吐酸苦，嗳气频频，并有情志诱因；伴见胸胁烦闷胀满，疼痛走窜，嗳气得舒，舌质边红，舌苔薄腻，脉象弦滑。 症状分析：肝气犯胃，胃失和降，胃气上逆，故见呕吐酸苦，嗳气频频；肝胃不和，气机郁滞，故见胸胁闷痛，攻冲走窜，得嗳气则舒；舌质边红，脉象弦滑，亦为气滞肝旺之证。 辨证要点：呕吐 肝气不舒症状 治法：疏肝理气，和胃降逆。 方药：以半夏厚朴汤合左金丸为主方。,方中以厚朴、苏叶理气宽中；半夏、生姜、茯苓和胃降逆止呕；黄连、吴茱萸辛开苦降以止呕。若并见口苦便秘、烦躁易怒、头晕目赤者，为肝郁化火之象，可加入栀子、黄芩、虎杖、大黄、枳实以清肝热、泻腑实。 若见食入即吐，来势较猛，伴心烦口苦，喜进凉饮，尿黄便秘，舌苔黄而少津，脉象滑数，为胃热上冲，当清胃降逆，方予大黄甘草汤，开水冲泡，频频少服。,二、虚证 胃阴不足 症状：呕吐反复发作，且多干呕，伴口燥咽干而不欲饮，似饥而不欲食，舌质红而少津，舌苔薄黄或花剥，脉象细滑。 症状分析：邪热未清，耗伤胃阴，胃失濡养，气机失于和降，故见呕吐反复发作，时时干呕，知饥而不欲食；阴津不足，无以上承，故见口燥咽干；舌质脉象亦为佐证。 辨证要点：呕吐 胃阴不足症状 治法：滋养阴津，和胃降逆。 方药：以麦门冬汤为主方。,方中以人参、麦冬、粳米、甘草等以滋养胃阴，以半夏降逆止呕。但若津伤过甚，则人参、半夏之燥有所不宜，可以考虑用沙参替代人参，用枇杷叶、刀豆子、竹茹替代半夏。兼见脘腹闷胀隐痛者，可酌情加入香橼皮、枳壳以疏调气机；兼见便秘者，可加入火麻仁、枳壳、全瓜蒌以润下通腑。,脾胃虚弱 症状：饮食稍有不慎或劳累之后，即易呕吐，时作时止；病史多长，面色 白，倦怠乏力，大便溏稀，舌质淡胖，脉象弦细。 症状分析：脾胃虚弱，运化无力，故饮食劳作稍有不慎则易呕吐，且时发时止，伴有大便溏稀；脾气不足，无以充养，故色苍白，倦怠乏力。舌苔脉象亦为佐证。 辨证要点：呕吐 脾胃气虚症状 治法：健脾益气，和胃降逆。 方药：以香砂六君子汤为主方。,方中以党参、白术、茯苓、甘草、大枣健脾益气，配以 陈皮、半夏、木香、砂仁和胃降逆。 如见胃脘痞满，且舌质红、苔黄腻，则为中焦寒热错杂之证，可选半夏泻心汤以平调治之。 如伴巅顶头痛，舌质淡，脉象弦，又为肝胃虚寒之证，应选吴茱萸汤以暖肝散寒、和胃降逆。 若呕吐清水，四末不温，腹痛或腹胀喜按，畏寒脉沉者，为脾胃虚寒证，当选附子理中丸加砂仁、半夏以补虚散寒，降逆止呕。 至于本为脾胃虚寒证，又见胸闷懊恼，恶心欲吐，纳呆便秘等症者，又为邪浊中阻之象，当予泻降，可予温脾汤，或附子理中汤与黄连温胆汤合方化裁。,【预防与调摄】,避免风寒暑湿之邪或秽浊之气的侵袭，避免精神剌激，避免进食腥秽之物，不可暴饮暴食，忌食生泠、辛辣、香燥之品。呕吐剧烈者应卧床休息。,【小结】,呕与吐，虽有区别，但以并称为宜。其病因多样，总以胃失和降，胃气上逆为其病机关键。呕吐的分类，以张景岳虚、实为纲之法为宜。由于病因不同，证型亦异，但各型均有其典型表现，临床不难选择。 治疗之法，当突出和胃降逆这一大法，在对病因治疗的同时，皆应配合和胃降逆的药物，以顺应“胃气以下行为顺”的生理机能。其中，寒者可选半夏、代赭石，热者酌加竹茹、枇杷叶。 呕吐虽非内科大证，但若误治失治，亦可由实变虚，由轻变重，故应予以足够的重视。此外，应注意饮食卫生，适应四时变化，调怡情志，增强体质，时时顾护胃气，以为预防。,【教学参考】 近年来对于引起呕吐的常见疾病，进行了许多临床研究，取得了一定的疗效。 王氏治疗神经性呕吐40例，其中辨证属肝胃不和型26例，胃阴不足型8例，肝胆火盛型6例。病程3个月以内23例，3个月至半年15例，半年以上2例。服用下述基本方：伏龙肝、代赭石、半夏、竹茹、茵陈、枳壳、木香、生麦芽、山药、鸡内金。每剂以伏龙肝60克布包先煎20分钟代水，后下诸药煎煮300毫升药液，视呕吐轻重分23次温服，每次间隔20分钟，每日2剂，早晚各1剂。连续服用10日为1个疗程，并随证略有加减。结果：临床治愈31例（77.5%），好转7例（17.5%），无效2例（5%）天津中医1991；（6）：17。,赵氏以中西医结合方法治疗幽门不全梗阻，38例内科保守治疗无效者服用旋覆代赭汤合半夏甘遂汤：姜半夏、旋覆花、代赭石、党参、甘草、生姜、黄芪、柴胡、附子、怀山药、杭芍、甘遂粉（分2次冲服），加水500毫升，文火煎至250毫升，早晚2次分服，每日1剂，必要时结合西医的一般对症处理。结果：治愈20例（52.63%），好转14例（36.84%），无效4例（10.53%），总有效率89.47%北京中医1992；（4）：26。 曲氏以中药治疗急性胃肠炎117例。服用肠炎合剂，其组成为：马齿苋、地锦、姜半夏、五味子、葛根，煎成200毫升水剂，每次口服50毫升，每日4次。另外用黄连素注射液4毫升，双侧足三里轮流穴位封闭，每日1次。结果：发热、呕吐、腹泻、腹痛等症状，4天全部消失而治愈实用中医内科杂志1988；2（3）：119。 邵氏用麦门冬汤加味治疗胃阴不足型顽固性呕吐42例，均选择大病、久病后期出现的胃阴不足型顽固性呕吐患者，服用麦门冬汤加味：麦门冬、半夏、人参、炙甘草、粳米、大枣、竹茹、石斛、炙杷叶等，煎汁少量频服。服药量最少者3剂，最多者9剂，其中治愈20例（47.6%），显效15例（35.7%），有效4例（9.5%），无效3例（7.1%），总有效率92.8%河南中医1990；10（1）：21。,
