高级健康评估-惊厥患儿问诊要点

,高级健康评估,患儿，女，5岁半，一天前开始发热39，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，在当地县医院就诊，查WBC19.3×109/L，考虑上呼吸道感染，给予静脉滴注青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次，胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍，红细胞0-1/高倍，给予口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。,病例,入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那（量不详）缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%葡萄糖氯化钠500ml、庆大霉素8万U，5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。,病例,查体：T38，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg.急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+）。化验：血Hb：109g/L， WBC：23.4×109/L，中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，PLT：110×109/L，粪便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍，RBC：3-8/高倍。,病例,问诊要点,姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 文化程度 医疗费用支付形式 入院日期 入院方式 入院医疗诊断 记录日期 病史叙述者 可靠程度 联系电话,一般资料,问诊要点,主诉,发热伴腹泻1天,2小时前发作惊厥一次,现病史 主要症状问诊要点,一、发热 1.临床表现特点 发病时间、季节，起病的缓急、原因或诱因、持续时间、发热程度与热型以及伴随症状（畏寒、大汗或盗汗）等。 2.对病人的影响高热者有无谵语、幻觉等意识改变，有无惊厥，以及体温下降期出汗者有无脱水等。,问诊要点,现病史 主要症状问诊要点,3.有无与发热相关的疾病史或诱发因素如既往有无结核病、结缔组织病、疟疾等可引起发热的病史，有无传染病人接触史以及药物过敏史等。,问诊要点,现病史 主要症状问诊要点,二、惊厥 1.起病情况（缓急）与患病时间 2.临床表现特点 发作的频率、持续和间隔时间，抽搐是全身性还是局限性、性质为持续强直抑或间歇阵挛性，发作时的意识状态，以及有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失等提示危重急症的伴随症状和体征。 3.病人的影响有无跌伤、咬伤等发作意外，亲属是否存在无力应对的情况。,问诊要点,现病史 主要症状问诊要点,三、意识障碍 1起病时间，是急起还是缓起，发病前后情况、诱因、病程、程度，询问意识障碍的进程，四肢自主运动和肌张力如何？ 2有无发热、头痛、呕吐、腹泻、血压变化，大小便异常、瞳孔大小改变、抽搐、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状，并注意这些症状与意识障碍的先后次序。,问诊要点,现病史 主要症状问诊要点,三、意识障碍 3有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。4向家属或知情者询问环境和现场特点，有无服毒及毒物接触史。,问诊要点,现病史 主要症状问诊要点,四、腹泻 1.临床表现特点 起病的缓急、有无诱因，是否有聚餐、旅行及不洁饮食史；是否与高脂厚味摄入有关；是否与紧张、焦虑有关。有无同食者群集发生情况，如区域及家族中发病情况，流行病史。 2.病程长短，腹泻次数、粪便量、性状和气味。,问诊要点,现病史 主要症状问诊要点,四、腹泻 3.腹泻加重及缓解的因素：与进食、与油腻食物的关系，以及禁食、抗生素治疗反应等。 4.伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿及营养不良等 5.对病人的影响有无脱水、电解质紊乱、消瘦、肛周皮肤糜烂或破损，以及有无因腹泻使休息与睡眠受到干扰等。,问诊要点,现病史 主要症状问诊要点,五、病情的发展与演变六、诊断、治疗与护理过程包括有无用药，用药的种类、剂量及疗效；已接受的诊断性检查及结果，采用过的治疗措施及效果。七、发病后精神、食欲、体重、体力、睡眠及大小便等有无异常,问诊要点,既往史,1.传染病史、疫水水源地及接触史 2.药物食物过敏史 应写明致敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度 3.手术、外伤、意外事故史 应注明术后的病名、手术名称、日期及预后情况 4.重要药物应用史 应注明药物名称，剂量、具体日期及副作用。例：激素、强心甙、化疗药等 5.输血史,问诊要点,系统回顾,1.头颅五官 2.呼吸系统 3.循环系统 4.消化系统 5.泌尿系统 6.血液系统 7.内分泌系统 8.肌肉骨骼系统 9.神经系统 10.精神状态,问诊要点,个人史,出生史：胎产次、足月（是、否）孕周、分娩方式（顺产、臀产、剖宫产、产钳、吸引）、出生体重、Apgars 评分、其它喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养添加辅食、目前饮食,问诊要点,个人史,生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示大小便、何时笑出声发出声音、认人、目前情况预防接种史：已接种疫苗种类及时间,问诊要点,家族史,父亲：职业、年龄、健康状况 母亲：职业、年龄、健康状况 母孕期情况：受孕年龄、孕检情况、是否 存在危险因素、孕期用药、孕期是否合并并发症等 是否有近亲婚配、有家族性、遗传性疾病史,问诊要点,辅助检查,1.血常规 白细胞总数和中性粒细胞增高。 2.大便常规 有黏液脓血便的患儿，镜检可见大量脓细胞、红细胞和巨噬细胞。 3.大便培养 可分离出志贺菌属痢疾杆菌 4.免疫学监测 可早期快速诊断，但出现假阳性 5.特异性核酸监测 采用核酸杂交或聚合酶链反应可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，灵敏度高、特异性强、快捷方便。,【护理诊断及合作性问题】,谢谢！,