讲课1 急性缺血性脑卒中诊治指南解读-2014及2017世界脑卒中大会最新研究

中国急性缺血性脑卒中诊治指南解读2014年版（含2017世界脑卒中大会最新研究结果）,急性缺血性卒中是最常见的卒中类型,急性缺血性卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部卒中的60%-80% 急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内,神经病学分会 神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中预后差,33.4%-44.6%,34.5%-37.1%,11.4%-15.4%,9%-9.6%,3.3%-5.2%,神经病学分会 神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,指南编写与修订,2002年底开始组织编写,2005年初在全国开始推广,2007年初正式出版第1版,2014年急性缺血性卒中指南 修订版2015年血管内治疗指南,2010年急性缺血性卒中指南,修订原则,参考国际规范；结合国情；可操作性,当前研究证据的归纳和分析评价,依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据,兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素,级,基于B级证据和专家共识 中强度推荐，确定性中等，个体化选择,I级,基于A级证据或专家高度一致的共识 最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择,级,基于D级证据和专家共识 最弱推荐，最不确定，非常慎重选择,级,基于C级证据和专家共识 弱推荐，确定性偏低，慎重选择,推荐强度（级最强，级最弱）,B级,至少1个较高质量的随机对照试验,A级,多个随机对照试验的Meta分析或系统评价； 多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）,D级,无对照的系列病例分析或专家意见,C级,未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究,治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低）,个体化处理,结合新的进展,综合患者具体病情,指南内容提纲,I 院前处理：尽量减少时间延误 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 卒中单元 急性期诊断与治疗（住院期间）（一）评估和诊断（二）一般处理（三）特异性治疗（四）并发症处理（五）早期康复（六）早期开始二级预防, 院前处理：现场处理及运送, 院前处理：现场处理及运送,应避免,应获取,应尽快,中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期,病史体检,诊断和评估,处理,病史采集 体格检查 尽快进行,是否为脑卒中? 是缺血性还是出血性脑卒中? 是否适合溶栓治疗?,密切监护基本生命功能 需紧急处理的情况,中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期, 急诊室诊断及处理,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐),收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(级推荐，A级证据)或神经内科病房(级推荐)接受治疗。,推荐意见,Cochrane系统评价： 卒中单元降低脑卒中死亡、致残率, 卒中单元：组织化管理医疗模式,脑水肿与颅内压增高 出血转化 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿路感染 DVT和肺栓塞, 急性期诊断与治疗,脑病变与血管病变检查,脑病变检查,中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期,脑病变与血管病变检查,血管病变检查,中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期,实验室及影像检查选择,所有患者都应做的检查,部分患者必要时可选择的检查,诊断流程（五步）,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐，其余为I级推荐； Door to needle <=60分钟,病因分型（TOAST）,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,TOAST分型目的：有助于判断预后、指导治疗和制定选择二级预防策略,中国缺血性卒中亚型,CISS分型（Chinese ischemic stroke subclassification）, S Gao, Y J Wang, A D Xu, et al. Chinese ischemic stroke subclassification J. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5,中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期,急性脑梗死诊断：时间概念共识,急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版）1.急性起病2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3.症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时）症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时）4.排除其他疾病；5.脑CT或MRI排除脑出血。 溶栓：应参照适应症，禁忌症选择患者 影像学标准：1.脑CT或MRI有责任梗死病灶时：确诊的（definite）2.脑CT或MRI无责任梗死病灶时：可能的（possible）3. 做临床研究可纳入确诊的、或可能的患者。,急性缺血性卒中的诊断标准,推荐意见,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐) 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐) 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐) 所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)，有条件应持续心电监测级推荐) 用神经功能缺损量表评估病情严重程度(级推荐) 应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机） 根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,准备溶栓者，血压应控制在收缩<180mmHg舒张<100mmHg,1,缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。 应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能那个不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降,2,卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg,无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开 始启动降压治疗,3,卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施,4,急性期一般处理：血压调控,有高血压病史且正在服用降压药物，病情稳定者，可在卒中24小时后恢复原有降压药物（2014指南）,高血糖,血糖超过11.1 10mmol/L可给予胰岛素降血糖 血糖应控制在：7.7-10mmol/L,低血糖,血糖低于2.8 3.3 mmol/L可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗,（二）急性期一般处理：血糖调控,特异性治疗：再灌注与脑保护,特异性治疗,改善脑 血循环,神经保护,中医中药,其他疗法,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,特异性治疗：再灌注与脑保护,特异性治疗：静脉溶栓,静脉溶栓:（1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁 忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（级推荐，A级证据）。,（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶溶栓，应根据适应症严格选择病人使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者（级推荐，B级证据） （3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（级推荐，C级证据） （4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）,特异性治疗：静脉溶栓,（适应症，禁忌症、相对禁忌症和监护原则详见指南原文）,静脉溶栓适应症（3h内）,1,4,3,2,近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死； 可疑蛛网膜下腔出血； 近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； 既往有颅内出血史； 有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤； 近期颅内或椎管手术； 血压过高：（收缩压180mmHg或舒张压100mmHg） 活动性内出血 急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况 48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）； 已口服抗凝剂者，INR>1.7或PT>15秒； 目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）； 血糖1/3大脑半球）,静脉溶栓禁忌症（3h内）,静脉溶栓相对排除标准（3h内）,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓，当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益）1. 轻型卒中或症状快速改善的卒中；2. 妊娠；3. 痫性发作后出现的神经功能损失症状；4. 近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤；5. 近3周内有胃肠或泌尿系统出血；6. 近3个月内有心肌梗死病史。,静脉溶栓适应症（34.5h）,1,4,3,2,静脉溶栓：补充相对排除标准（34.5h）,1,4,3,2,5,中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期,特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）,Lancet 最新荟萃分析：无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大,Lancet 最新荟萃分析纳入6756例，主要终点为良好卒中转归（36个月后无明显残疾） 结果显示，无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大,Emberson J, et al. Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35.,急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓,神经病学分会 神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观,张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4,中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析,张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4,01,02,03,04,05,轻型卒中该不该溶栓，一直是需探讨的问题 越来越多证据证实，轻型卒中和症状快速缓解卒中溶栓治疗的必要性,目前指南规定，院内延误目标时间控制在60 min之内 我们应向欧美学习，建立完整、高效的卒中绿色通道,在英、美等溶栓无需告知家属 中国因家属犹豫不决，导致治疗延误不能溶栓,80岁卒中患者比例很大，这部分患者是否需要溶栓治疗，尚缺乏大样本的研究,重症患者NIHSS评分高、头颅CT已显影、血压过高、血糖过高、心房颤动等原因,轻型卒中及症状迅速缓解的卒中,院内延误,家属拒绝,年龄,其他原因,血管内治疗： 应当明确患者血管闭塞的部位及梗死范围,2015年美国AHA/ASA指南推荐,2015年中国指南推荐,如果考虑行血管内治疗，在急性卒中患者的初始影响评估时强烈推荐无创颅内血管检查，但不应延迟静脉rtPA。对于符合专业指南推荐的rtPA适应证，且初始评估中尚未进行无创血管影像检查的患者，推荐在无创检查之前启动静脉rtPA治疗，然后尽快进行无创性颅内血管影像学检查（I，A）。,实施血管内治疗前，尽量使用无创影像学检查明确有无颅内大血管闭塞（I，A）不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗。大面积梗死定义为梗死体积70ml或梗死体积1/3的MCA供血区（III，B）确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关（IIa，B）。,