咽喉反流性疾病

概 念,咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引起一系列症状和体征的总称。,临床表现为声嘶（或发音障碍）、咽喉疼痛、咽喉部异物感、持续清嗓、慢性咳嗽、呼吸困难、喉痉挛等症状，以及声带后连合区域黏膜增生、肥厚，声带弥漫性充血水肿，严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等喉部体征。,这些症状和体征，可诊断为慢性咽炎、慢性喉炎、喉接触性肉芽肿、喉痉挛、慢性咳嗽、哮喘等疾病。,因此，咽喉反流性疾病不是某一种疾病，而是由于胃内容物反流至咽、喉部引起的一系列症状、体征或一些疾病的统称，因此，将其称咽喉反流综合征更合适。,目前认为，与咽喉反流有关的疾病有：慢性咽炎、慢性喉炎、喉接触性肉芽肿、阵发性喉痉挛、任克间隙水肿、声带白斑、声门型喉癌、哮喘、儿童声门下狭窄、儿童分泌性中耳炎、鼻窦炎、慢性咳嗽。,咽喉反流性疾病是临床上的常见疾病，以往对其认识不够，造成多数患者不必要的手术或不当治疗，研究发现50以上的嗓音疾患与咽喉反流有关。,病理生理,食管较喉黏膜有较强的抗酸机制，黏膜产生的重碳酸盐中和胃酸发挥了主要作用。重碳酸盐的产生过程中碳酸酐酶起到重要作用,此酶有数个同工酶，其中CA最为重要。,研究发现喉黏膜缺少CA，提示喉部黏膜较食管黏膜抗酸能力差，易受到胃内容物的损伤。故临床上LPRD患者往往有咽喉部症状而无食管炎症状。,临床表现,发音疲劳 慢性清嗓 声嘶：最常见，92%100% 咽喉痰多 慢性咳嗽 咽异物感 鼻涕倒流 吞咽障碍 半数以上患者否认烧心症状,美国气管食管学会进行了一项国际性调查，发现98.3的持续性清嗓、96.6的慢性咳嗽、95.7的烧心和/或消化不良、94.9的咽部异物感、94.9的声音嘶哑与咽喉反流有关。,虽然多数LPRD患者原发症状表现为轻、中度发音障碍，但有些患者症状严重，少数患者还可出现喉痉挛、喉狭窄、任克间隙水肿、喉接触性肉芽肿、喉癌等严重情况。,局部检查 最常见为披裂、后联合区域红斑、水肿、增生，也可表现 为声带及气管内粘膜 广泛水肿。,真、假声带沟,美国气管食管学会进行了一项国际性调查，发现与咽喉反流有关的 体征有披裂红肿（97.5），声带红肿（95.7），声带水肿（95.7），后连合黏膜增生（94.9），披裂水肿（94.0）。,诊 断,病史和检查,与其他疾病一样，详细的病史和喉镜（电视喉镜、电子喉镜或频闪喉镜等）检查对该类疾病的诊断非常重要。,Wake Forest大学嗓音疾患诊疗中心根据患者常见症状、喉镜检查喉部病变的严重程度，设计了： 反流症状指数量表 （reflux symptom index, RSI） 反流检查计分量表 (reflux finding score, RFS) 如RSI大于13分，RFS大于7分，可认为异常。,Jamie Koufman, M.D., F.A.C.S., Director, Center for Voice Disorders, and Professor, Department of Otolaryngology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC 27157-103 jkoufmanwfubmc.edu,反流症状指数量表,24小时双探针pH 监测,24小时双探针pH 监测，是诊断LPRD的金标准，即将两个探针分别放置于食管下括约肌上5cm和食管上括约肌上喉入口后面进行24小时监测，一般认为24小时咽喉反流事件大于3次为异常。,判定咽喉反流事件必须符合以下4点, 喉咽pH小于4； 食管pH降低随后发生的喉 咽pH降低； 排除进食或吞咽时的pH降 低； 快速的pH下降，而不是缓 慢的降低。,注意,正常人24小时双探针pH 监测的结果变异较大，20的正常人存在咽喉反流事件，胃酸和胃蛋白酶极易引起损伤，因此，分析咽喉反流事件是否有意义，应根据患者具体情况具体分析，如声门下狭窄、喉水肿、声带白斑或喉接触性肉芽肿的患者，单次咽喉反流事件就有重要的临床意义,痰胃蛋白酶检测,Knight对有咽喉反流临床症状的23例患者进行24小时双探针pH 监测，同时取63份喉部痰液进行免疫分析方法检测胃蛋白酶的含量，与咽喉反流事件对比，发现痰液胃蛋白酶阳性诊断咽喉反流的敏感性和特异性分别为100和89，因此认为检测痰液中的胃蛋白酶是检测咽喉反流的一种敏感、无创的方法。,其他检查,食管镜检查、钡餐食管造影、Bernstein 酸灌注试验等方法主要用于胃食管反流的检查，在咽喉反流疾病中的阳性率很低，很少将之列为常规检查。,质子泵抑制剂试验性治疗,有学者将质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）试验性治疗列为LPRD最有价值的诊断方法，由于其简单可行，敏感性和特异性好，加上24小时双探针pH 监测的普及程度有限和复杂繁琐，目前应用较多，特别是症状较为严重、无法耐受24小时pH 监测的患者。,LPRD的治疗,对咽喉反流性疾病发病机制认识的进一步深入，使治疗有了很大突破。早期的单纯抗酸治疗、饮食治疗和改变生活方式对咽喉反流疾病的治疗效果不佳，H2受体阻断剂的效果也仅有50，20世纪80年代初，PPI的问世，使广大LPRD患者受益。,PPI直接作用于胃壁细胞上的HKATP酶，明显抑制胃酸分泌。抑制胃酸分泌抗反流治疗有两个重要目的：抑制胃酸分泌，降低了胃蛋白酶活性（胃蛋白酶在pH小于4.5时有活性），减少胃酸和胃蛋白酶对咽喉的直接损伤，阻滞炎症反应过程；恢复机体的抗反流防御机制。,轻度咽喉反流 minor laryngopharyngeal reflux,患者表现为间断声嘶、经常清嗓动作、咽异物感、自觉吞咽困难（如水、药片等），但不影响工作和社会生活，检查多为后部喉炎及喉粘膜轻度水肿。,治疗推荐规律饮食，戒除不良习惯（如戒烟、戒酒），同时用H2受体抑制剂或抗酸治疗。如果治疗失败，改用每日2次PPI治疗，充分治疗（最少6个月）后，如症状消失，可逐渐减量，如仍治疗失败，可行pH监测评估抑酸治疗效果，改变给药方法及增加剂量，必要时可行胃底折叠术。,重度咽喉反流 major laryngopharyngeal reflux,患者症状加重，影响工作及社会生活，检查喉部广泛水肿、局部溃疡、肉芽肿等。,治疗包括规律饮食，戒除不良习惯和每日2次PPI治疗。推荐给药时间为早饭前和晚饭前，这样有利于药物吸收。,每2个月用RSI和RFS进行评估。如症状改善不明显，可加倍给药，同时行pH监测改变给药时间，如存在夜间反流，可在睡觉前加用雷尼替丁。如治疗4个月仍无效，可换用不同品牌的PPI药物，一些患者可行内镜下胃折叠术。,治疗后连续2次检查患者症状消失、喉部检查正常（RFS5、RSI10），药物可逐渐减量，先停用晚间的PPI和雷尼替丁，2周后白天PPI换成雷尼替丁，如4个月后患者仍无临床症状，可逐渐停用雷尼替丁。如患者症状复发，需再次加用PPI，直至恢复最初治疗剂量。,致命性咽喉反流 life threatening laryngopharyngeal reflux,患者临床症状严重影响工作、生活，出现气道阻塞（声门或声门下狭窄）、喉痉挛、哮喘、喉粘膜增生性病变、喉癌等情况。,治疗除规律饮食，戒除不良习惯外，要求开始每日2次PPI，不断行pH监测制定给药时间及评估疗效，通常需加大剂量治疗，并加用H2受体阻断剂和抗酸治疗。,有喉癌、喉狭窄、喉痉挛的患者治疗相关疾病前应行pH监测，因为有利于确诊咽喉反流；评估咽喉反流的严重程度；给患者制定个体化治疗方案；决定是否行胃底折叠术。,目前认为对于年龄小于40岁的患者，胃底折叠术是较理想的治疗方法；40至60岁的患者行综合治疗或根据情况制定个体化治疗方案；大于60岁的患者应长期服用PPI，每日2次。,总结：Koufman将LPRD的治疗，其分为三级。,一级治疗,抗反流治疗（ART） antireflux therapy,A.改善饮食习惯,入睡前3小时禁食水； 进食不要过饱，饭后不要立即躺下； 低脂饮食，避免油炸食品； 不要饮用咖啡、茶和苏打饮料，免食巧克力、薄荷； 避免进食含咖啡因的食物和饮料； 戒酒；,B.改善生活方式,睡眠时抬高头位 （有夜间反流时） 避免穿紧身服 戒烟,C. 抗酸制剂,每日4次（三餐后1小时和睡眠前）,二级治疗,药物治疗加抗反流治疗medication plus ART,A.一级治疗 B.初始治疗,雷尼替丁）,150mg,日2次； 或相当剂量的其它H2受体阻断剂； 加用胃肠动力药物（如西沙比利）作为 辅助治疗； C.如治疗失败加大剂量 雷尼替丁,150mg,日4次直至300mg，日4次； 或相当剂量的其它H2受体阻断剂；,三级治疗,质子泵抑制剂或抗反流手术PPI or antireflux surgery,A.一级治疗，加下面的B或C； B.奥美拉唑，20mg，日2次（早晨 起床后和下午5点服用）,初始治疗需6个月大量患者需大剂量治疗C. 胃底折叠术或食管下 端射频治疗,PPI的副作用,胃肠道反应:最常见,恶心、呕吐，腹泻、便秘、腹痛等 神经系统:头痛、头晕、乏力、耳鸣、嗜睡、失眠等 皮肤及过敏反应 性功能障碍 内分泌系统:男性乳房女性化、月经失调,PPI的副作用,泌尿系统:血肌酐升高、血尿、蛋白尿等 血液系统:全血减少、粒细胞减少、贫血等 循环系统:心绞痛、心悸、心律失常、高血压等 其他：视觉障碍、口腔溃疡、脱发、横纹肌溶解、亚急性肌炎等个别报告。,鉴于长期应用PPI有可能发生不良反应，对需要长期PPI治疗的患者建议“间断治疗”（pulsed therapy）,就是每6个月交替应用PPI和H2受体阻断剂。间断治疗的优点是可允许胃壁细胞在应用H2受体阻断剂期间恢复功能，事实上，临床上未见诱发癌变的报告,PPI在治疗LPRD 方面取得了良好效果，但仍有学者对其治疗作用持怀疑态度。,常见咽喉反流性疾病,后部喉炎 声带小结 任克间隙水肿 喉接触性肉芽肿 喉厚皮病 复发性声带白斑 喉癌,咽异感症 喉软化 儿童分泌性中耳炎 声门下、后联合狭窄 阵发性喉痉挛 哮喘 慢性咳嗽,后部喉炎（Posterior laryngitis）,阵发性喉痉挛 Paroxysmal laryngospasm,喉痉挛并不常见，表现为突然发生的吸气性呼吸困难伴喉鸣,白天、夜间均可发生，常无发作前征兆，个别发生于运动后。每次持续30秒至5分钟,严重时可出现晕倒、意识丧失等症状。,阵发性喉痉挛,12名患者用奥美拉唑等药物行抑酸治疗后10人有效，2名无效者行了胃折叠术,经治疗12名患者症状全部消失，未复发。,任克间隙水肿,24小时pH监测示多数患者存在喉咽部反流，手术前后行抗酸治疗和戒烟可提高手术疗效，减少复发。,喉狭窄（Laryngeal stenosis）,喉狭窄分先天性和后天性，咽喉反流是造成后天性声门下狭窄和声带后联合狭窄的原因之一，此类患者行pH监测发现咽喉反流呈间断性,阳性率70-90%，手术解除狭窄后,需用PPI药物治疗,可防止复发。,喉接触性肉芽肿,胃食管反流可促进声带突区溃疡和肉芽组织的形成。用声过度者、胃食管反流、吸烟等是常见的发病原因。,喉接触性肉芽肿,24小时pH监测 胃食管反流发生率 Havas 76% Ylitalo 65.4%（17/26）,喉接触性肉芽肿,70-80%的患者抗胃食管反流治疗有效。手术后极易复发，多不主张手术治疗,喉癌,Koufman等报告了31例连续就诊的喉癌患者中84的患有咽喉反流，此外，声带白斑等癌前病变经抗咽喉反流治疗后完全或部分消退。,喉癌,吸烟和酗酒是喉癌最主要的危险因素，咽喉反流也是病因之一。,